Neue Regelungen für Notfall- und Bereitschaftsdienst im EBM

Für den Notfall- und Bereitschaftsdienst gibt es ab 1. April 2017 neue Regelungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) wurden in den EBM aufgenommen. Die Einführung von Schweregradzuschlägen für besonders aufwendige Behandlungsfälle und eine Abklärungspauschale für Patienten, die keine Notfallbehandlung benötigen. Die Regelungen gelten sowohl für den organisierten Bereitschaftsdienst, als auch für Behandlung durch Krankenhäuser.

Für Patienten, die nach entsprechender Abklärung keiner Notfallbehandlung bedürfen und insoweit in eine Arztpraxis weitergeleitet werden können, kann nur die Abklärungspauschale nach GOP 01205 (zu Sprechstundenzeiten) bzw. 01207 (zur „Unzeit“) berechnet werden.

Ergibt die Abklärung einen weitergehenden Behandlungsbedarf sind die Notfallpauschalen nach Nummern 01210 bzw. 01212 berechnungsfähig. Sofern ein besonderer Schweregrad vorliegt, sind zusätzlich Schweregradzuschläge berechnungsfähig. Diese differenzieren nach schwerwiegenden Behandlungsdiagnosen, z. B. akute tiefe Beinvenenthrombose oder Pneumonie bzw. nach alters- oder krankheitsbedingten Kommunikationsstörungen. Bei Vorlage definierter Erkrankungen sind die Zuschläge nach GOP 01223 (Sprechstundenzeit) bzw. GOP 01224 (Unzeit) berechnungsfähig. Der Zuschlag für alters- oder krankheitsbedingte Kommunikationsstörungen ist nach GOP 01226 nur zur Unzeit möglich.

Die Vorgabe des Gesetzgebers sieht eine punktsummenneutrale Umsetzung der EBM-Neuregelung vor, so dass die Notfallpauschale nach GOP 01210 zur Kompensation der neuen Leistungen von 127 Punkten auf 120 Punkte abgesenkt werden musste.

Nachstehende einige Details zu den Schweregradzuschlägen bzw. zur Abklärungspauschale:

Schweregradzuschlag

Um eine besonders aufwändige Versorgung im Rahmen des Notfall- beziehungsweise Bereitschaftsdienstes besser zu vergüten, werden zum 1. April 2017 drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen:

  • Zuschlag für Patienten mit bestimmten Diagnosen - am Tag (7 bis 19 Uhr außer an Wochenenden, Feiertagen sowie am 24. und 31. Dezember)
    GOP 01223: Zuschlag zur Notfallpauschale GOP 01210; Bewertung 13,48 Euro (128 Punkte); einmal im Behandlungsfall
  • Zuschlag für Patienten mit bestimmten Diagnosen - in der Nacht (19 bis 7 Uhr, ganztägig an Wochenenden, Feiertagen sowie 24. und 31. Dezember)
    GOP 01224: Zuschlag zur Notfallpauschale GOP 01212; Bewertung 20,53 Euro (195 Punkte); einmal im Behandlungsfall
  • Zuschlag bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern sowie Patienten mit schweren kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Beeinträchtigung und/oder Demenz/Parkinson-Syndrom - Nacht (19 bis 7 Uhr, ganztägig an Wochenenden, Feiertagen sowie 24. und 31. Dezember)
    GOP 01226: Zuschlag zur Notfallpauschale GOP 01212; Bewertung 9,48 Euro (90 Punkte); einmal im Behandlungsfall

Abrechnungshinweise zu GOP 01223 und 01224:

Der diagnosebezogene Zuschlag mit den GOP 01223 und 01224 ist ausschließlich bei Patienten berechnungsfähig, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Erkrankung einer besonders aufwändigen Versorgung bedürfen. Dazu muss eine der folgenden Behandlungsdiagnosen gesichert vorliegen:

  • Frakturen im Bereich der Extremitäten proximal des Metacarpus und Metatarsus
  • Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit von weniger als 30 Minuten (S06.0 und S06.70)
  • Akute tiefe Beinvenenthrombose
  • Hypertensive Krise
  • Angina pectoris (ausgenommen: I20.9)
  • Pneumonie
  • Akute Divertikulitis

Ausnahmeregelung: Bei Patienten mit anderen Erkrankungen, die ebenfalls eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, können die GOP 01223 und 01224 im Einzelfall berechnet werden. Dafür ist eine ausführliche schriftliche Begründung erforderlich.

Abrechnungshinweise zur GOP 01226:

  • Dieser Zuschlag ist nur nachts - also in der Zeit von 19 bis 7 Uhr, ganztags an Wochenenden, Feiertagen und am 24. und 31. Dezember - berechnungsfähig bei:
  • Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern

oder

  • bei Patienten mit erheblichen krankheitsbedingten kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Beeinträchtigungen (ausgenommen Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Art infolge psychotroper Substanzen)

und/oder

  • Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr mit geriatrischem Versorgungsbedarf und Frailty-Syndrom (Kombination aus unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerten Gangschwierigkeit und verminderter körperlicher Aktivität)

und/oder

  • Patienten mit einer dementiellen Erkrankung (F00-F02), einer Alzheimer-Erkrankung (G30), einem primären Parkinson–Syndrom mit mäßiger bis schwerster Beeinträchtigung (G20.1 und G20.2)

Die GOP 01226 ist nicht neben der GOP 01224 berechnungsfähig.

Abklärungspauschale

Die Abklärungspauschale kann abgerechnet werden, wenn ein Patient in die reguläre vertragsärztliche Versorgung weitergeleitet werden kann, weil er kein Notfall ist. Für solche Fälle sah der EBM bislang keine Abrechnungsmöglichkeit vor. Mit der neuen Pauschale wird die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit und Koordination der weiteren Behandlung vergütet. Dazu werden im EBM zum 1. April 2017 zwei neue GOP aufgenommen:

  • GOP 01205: Berechnungsfähig zwischen 7 und 19 Uhr (außer an Wochenenden, Feiertagen sowie am 24. und 31. Dezember); Bewertung: 4,74 Euro (45 Punkte); einmal im Behandlungsfall
  • GOP 01207: Berechnungsfähig zwischen 19 und 7 Uhr, ganztätig an Wochenenden, Feiertagen sowie am 24. und 31. Dezember; Bewertung 8,42 Euro (80 Punkte); einmal im Behandlungsfall

Im Vergleich zu den bereits bestehenden Notfallpauschalen sind die Leistungen des EBM soweit sie bildgebende Diagnostik enthalten, neben den Abklärungspauschalen ausgeschlossen.


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