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Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat zu den strittigen Themen Finanzierung und Weiterentwicklung der Humangenetik sowie zur Mehrkostenregelungen beim Einsatz von Sonderlinsen Beschlüsse gefasst. Die Ausgaben für humangenetische Untersuchungen des EBM-Abschnitts 11.4 werden ab dem 1. Oktober drastisch gekürzt. Außerdem dürfen Ärzte bestimmte Mehrkosten für die Implantation einer Sonderform der Intraokularlinse den Patienten künftig nicht mehr in Rechnung stellen. Beide Beschlüsse wurden gegen die Stimmen der KBV gefasst.

Darüber hinaus hat der Bewertungsausschuss (BA) die Vergütung für die Gabe des neuen Alzheimer-Medikaments Donanemab festgelegt sowie die Vergütung von Leistungen der Liposuktion bei Lipödem neu geregelt. Beide Beschlüsse treten zum 1. Juli in Kraft. Die Details stellen wir Ihnen im Folgenden vor.

Weiterentwicklung Humangenetik
Die Ausgaben für humangenetische Untersuchungen werden drastisch gekürzt. Der EBA hat dazu gegen die Stimmen der KBV ein umfassendes Sparpaket beschlossen. Der Beschluss tritt zum 1. Oktober 2026 in Kraft.

Das Paket sieht unter anderem eine Absenkung der Bewertung humangenetischer Leistungen sowie die Einführung zusätzlicher Mengenstaffelungen auf Praxisebene vor. Hierdurch soll der Leistungsbedarf für die humangenetische In-vitro-Diagnostik (EBM-Abschnitt 11.4) um 31 Prozent reduziert werden. Die gesetzlichen Krankenkassen, die einen entsprechenden Beschlussentwurf in die Sitzung des EBA eingebracht hatten, begründen die Kürzungen mit „deutlich gesunkenen“ Kosten für die Analysegeräte sowie für die Verbrauchsmaterialien. Aus Sicht der KBV gibt es dafür keinerlei Belege, weshalb sie gegen den Beschlussantrag gestimmt hat und parallel ein entsprechendes Kostengutachten erstellen lässt.

Zum Hintergrund: KBV und GKV-Spitzenverband hatten seit Langem über die Weiterentwicklung der Humangenetik beraten. Ziel war es, die Mengendynamik in der Humangenetik zu begrenzen - ohne die Versorgung zu gefährden. Zugleich sollte die Transparenz bei der Abrechnung erhöht werden. So sieht der Beschluss neben den finanziellen Kürzungen auch verschiedene strukturelle Anpassungen im EBM vor.

Die Verhandlungen waren schließlich aufgrund der völlig überzogenen Kürzungsforderungen des GKV-Spitzenverbandes gescheitert, weshalb der EBA eingeschaltet wurde.

Der nun gefasste Beschluss besteht aus zwei Teilen:

• Teil A mit der inhaltlich-strukturellen Weiterentwicklung des Abschnitts 11.4 EBM
• Teil B mit Empfehlungen für die Finanzierung der Mengendynamik für das Jahr 2026 gegenüber dem Jahr 2025
  
  

Im Folgenden möchten wir Ihnen die Änderungen im Detail vorstellen.

Kürzungen vor allem bei der Sequenzierung
Zu größeren Einsparungen soll dem Beschluss zufolge vor allem die Neubewertung und Neustrukturierung der Untersuchungen mittels Sequenzierung zur Diagnostik seltener Erkrankungen (aktuell Gebührenordnungsposition (GOP) 11513) beitragen. Künftig gibt es für die Mutationssuche mittels Sequenzierung in Abhängigkeit von der untersuchten Sequenzlänge vier GOP. Diese GOP sind als Pauschalen einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig und unterliegen zur Mengensteuerung neu eingeführten Höchstwerten und einer praxisbezogenen Abstaffelungsregelung. Die Bewertung ist im Vergleich zur jetzigen GOP 11513 um bis zu 25 Prozent niedriger. Insgesamt wird für die Sequenzierleistungen zur Diagnostik seltener Erkrankungen ein Leistungsbedarf in Höhe von 41 Prozent freigesetzt.

Neu ist darüber hinaus, dass ab Oktober nur noch Humangenetiker sowie Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik die Durchführung von besonders umfangreichen Mutationssuchen mit einem Sequenzumfang von mehr als 40 Kilobasen mittels Sequenzierung abrechnen dürfen - für Labormediziner ist dies dann nicht mehr möglich.

Der EBA folgt damit der Musterweiterbildungsordnung, nach der insbesondere die humangenetische Diagnostik und ärztliche Beurteilung komplexer genetischer Analysen ausschließlich Inhalt der Weiterbildung der Fachärzte für Humangenetik ist.

Auch die Eigenerbringung der übrigen humangenetischen Untersuchungen wird eingeschränkt: So werden die GOP des Kapitels 11 EBM in den entsprechenden Präambeln der Kinderärzte, Dermatologen sowie Internisten gestrichen. Auch hier handelt es sich um eine Anpassung an die aktuell gültige Fassung der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer. Für vor dem 1. Oktober 2026 erteilte Genehmigungen zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Abschnitte 11.3, 11.4.1 und 11.4.3 EBM wurde eine Übergangsregelung getroffen: Sie gelten bis zum Inkrafttreten einer neuen Qualitätssicherungsvereinbarung für genetische Untersuchungen fort.

Überblick: Strukturelle Anpassungen
Eine wesentliche strukturelle Änderung ist die Einführung einer Zuschlagssystematik für die pathogenetischen GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM. So sind künftig Zuschläge zu GOP für spezifische Erkrankungsgruppen berechnungsfähig. Mit dieser Weiterentwicklung soll eine erhöhte Transparenz bezüglich des Leistungsgeschehens und der Mengenentwicklung erzielt werden. Um die Untersuchungen zur Diagnostik nicht-seltener genetischer Erkrankungen in diese Systematik zu integrieren, werden die GOP des Abschnitts 11.4.4 in den Abschnitt 11.4.3 überführt und der Abschnitt 11.4.4 ersatzlos gestrichen.

Mengenbegrenzende Maßnahmen

Bewertungsabsenkungen
Maßgeblichen Anteil an der Freisetzung von Leistungsbedarf hat die Absenkung der Bewertungen für die molekulargenetischen Untersuchungen des Abschnitts 11.4 EBM. Die Auswirkungen wurden auf Basis der Abrechnungsdaten des Jahres 2024 simuliert. Insgesamt beträgt der Anteil der Bewertungsabsenkungen an der Leistungsbedarfsfreisetzung 56 Prozent.

Höchstwertregelungen
Mit dem vorliegenden Beschluss werden darüber hinaus neue Höchstwertregelungen im Krankheitsfall eingeführt, die zur Einsparung von Leistungsbedarf beitragen:

• Abschnittsübergreifender Höchstwert über alle molekulargenetischen GOP der Abschnitte 11.4.2 und 11.4.3 EBM,
• Methodenübergreifende Höchstwerte für Untersuchungen mittels Sequenzierung mit großem Untersuchungsumfang sowie Untersuchungen auf große Deletionen und Duplikationen (GOP 11726/11727 und 11730) und
• Höchstwerte über die unterschiedlichen GOP für Sequenzierleistungen im Abschnitt 11.4.3 EBM (GOP 11724 bis 11727 und 11732).

Neu eingeführte und bereits bestehende Höchstwertregelungen haben einen Anteil von 20 Prozent an der Leistungsbedarfsfreisetzung des Abschnitts 11.4 EBM.

Praxisspezifische Abstaffelungen
Bewertungsabsenkungen und Höchstwertregelungen werden durch die folgenden Abstaffelungsregelungen auf Praxisebene ergänzt:

• Abstaffelung der GOP 11302 und 11305 des Abschnitts 11.4.1 EBM für die ärztliche Beurteilung und Befundung komplexer genetischer Analysen,
• Abstaffelung der GOP 11440 des Abschnitts 11.4.2 EBM für die Diagnostik des hereditären Mamma- und Ovarialkarzinoms,
• Methodenübergreifende Abstaffelung der Sequenzierleistungen und Untersuchungen auf große Deletionen und Duplikationen des Abschnitts 11.4.3 EBM (GOP 11724 bis 11727, 11730, 11732 und 11743) und
• abschnittsübergreifende Abstaffelung von GOP für molekulargenetische Untersuchungen, die keiner gesonderten Abstaffelung unterliegen.
  
  

Die neu eingeführten Abstaffelungsregelungen haben einen Anteil von 24 Prozent an der Leistungsbedarfseinsparung des Abschnitts 11.4 EBM.

Pränataldiagnostik
Humangenetische Untersuchungen nach den GOP 11716, 11717, 11719, 11724 bis 11727 sowie 11730 sind entsprechend ihrer Legendierung grundsätzlich nur postnatal berechnungsfähig. Mit Ausnahme der GOP 11730 (aktuell GOP 11512) entspricht dies der bisherigen Regelung im EBM.

Mit dem Beschluss des BA in seiner 404. Sitzung wurde die Berechnungsfähigkeit von entsprechenden molekulargenetischen Untersuchungen bei vorgeburtlichen Indikationen in der Protokollnotiz Nr. 2 geregelt. In der Bestimmung Nr. 2 zum Abschnitt 11.4 EBM wird mit diesem Beschluss eine Folgeregelung in den EBM aufgenommen, die die Regelung aus der Protokollnotiz ersetzt. Die Leistungen nach den GOP 11716, 11717, 11719, 11724 bis 11727 sowie 11730 sind demnach im Ausnahmefall pränatal berechnungsfähig und erfordern neben der Angabe der medizinischen Notwendigkeit eine Kennzeichnung.

Der aktuell bestehende Abrechnungsausschluss der GOP 01793 für pränatale zytogenetische Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge neben GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM wurde auf die zytogenetischen GOP 11715 bis 11717 beschränkt, die bereits Bestandteil des Leistungsumfangs der GOP 01793 sind. Diese Anpassung ist notwendig, da in bestimmten Fällen in Ergänzung zur Zytogenetik eine weiterführende molekular(zyto)genetische Diagnostik medizinisch notwendig sein kann.

Änderungen im Abschnitt 11.4.1
Im Abschnitt 11.4.1 EBM sind weiterhin fallbezogene Pauschalen der In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen zusammengefasst. Die Anpassungen im Einzelnen:

• Die GOP 11301 wird neu bewertet und die Abrechnung vom Behandlungsfall auf den Krankheitsfall umgestellt.
• Die GOP 11305 wird als Zuschlag zu den GOP 11727 und 11743 neu in den Abschnitt 11.4.1 EBM aufgenommen und vergütet den erhöhten Aufwand für die ärztliche Beurteilung und Befundung von besonders umfangreichen Sequenzanalysen von mehr als 40 Kilobasen. Diese GOP ist, wie auch die GOP 11727 und 11743, ausschließlich von Fachärzten für Humangenetik und Fachärzten mit der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik berechnungsfähig.
• Die GOP 11302 und 11305 unterliegen einer Staffelung je Arztpraxis in Abhängigkeit von der im Quartal für beide GOP abgerechneten Gesamtpunktzahl.
• Die GOP 11303 für die erneute Beurteilung und Befundung von genetischen Varianten unklarer Signifikanz ist zukünftig bereits nach mindestens einem Jahr berechnungsfähig. Damit können die in dieser Zeit erlangten wissenschaftlichen Erkenntnisgewinne entsprechend zeitnah für die Diagnostik genutzt werden.
  
  

Vereinfachung des Abschnitts 11.4.2
Die Struktur des Abschnitts 11.4.2 EBM wird vereinfacht, wobei die Systematik der indikationsbezogenen Einzelleistungen erhalten bleibt. Dabei werden GOP für eine mittlerweile obsolet gewordene Stufendiagnostik in indikationsbezogene Pauschalen überführt und die Leistungslegenden an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik angepasst. Es ergeben sich die folgenden Änderungen:

• Cystische Fibrose: Streichung der GOP 11351. Der Leistungsinhalt der GOP 11351 wird von der vollständigen Untersuchung entsprechend GOP 11352 umfasst.
• Noonan-Syndrom: Streichung der GOP 11355. Die molekulargenetische Diagnostik wird in der GOP 11356 zusammengefasst und der Leistungsinhalt der GOP 11355 in diese GOP überführt.
• Muskeldystrophie Typ Duchenne-Becker: Streichung der GOP 11370. Die molekulargenetische Diagnostik wird in der GOP 11371 zusammengefasst.
• Myotone Dystrophie Typ 1 und Typ 2: Die Vorgabe der anzuwendenden Untersuchungsmethode wird aus den Leistungslegenden der GOP 11390 und GOP 11395 gestrichen und die Berechnung für die Anwendung weiterer Untersuchungsmethoden geöffnet.
• Hämophilie A: Streichung der GOP 11400. Der Leistungsinhalt der GOP 11400 ist aufgrund der inhaltlichen Anpassung der Leistungslegende der GOP 11401 zukünftig von dieser umfasst.
• Spinale Muskelatrophie: Streichung der GOP 11411. Der Leistungsinhalt der GOP 11411 wird als fakultativer Leistungsinhalt in die GOP 11410 integriert.
• Marfan-Syndrom Typ I: Streichung der GOP 11445. Die Untersuchungen nach den GOP 11444 und 11445 werden unter der neu gefassten Legendierung der GOP 11444 zusammengefasst.
• Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV: Streichung der GOP 11447. Die Untersuchungen nach den GOP 11446 und 11447 werden von der neu gefassten Leistungslegende der GOP 11446 umfasst.
• Syndrome mit thorakaler Aortenerweiterung: Streichung der GOP 11448. Molekulargenetische Untersuchungen entsprechend GOP 11448 sind zukünftig mit den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM berechnungsfähig.
  
  

Neustrukturierung des Abschnitts 11.4.3
Im neu gefassten Abschnitt 11.4.3 EBM „In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen“ werden die GOP für die genetische Diagnostik bei syndromalen oder seltenen sowie nicht-seltenen genetisch bedingten Erkrankungen zusammengefasst. Die neue Struktur im Überblick:

• Aufnahme von insgesamt neun Erkrankungsgruppen als verpflichtende Grundleistung für alle in diesem Abschnitt aufgeführten pathogenetischen GOP zur Erhöhung der Transparenz auf Abrechnungsebene (GOP 11700 bis GOP 11708).
• Überführung und Eingliederung der GOP des Abschnitts 11.4.4 EBM für Untersuchungen zur Diagnostik nicht-seltener Erkrankungen in die neue Zuschlagssystematik (GOP 11731 und GOP 11732). Die Unterscheidung zwischen Untersuchungen zur Diagnostik von seltenen oder syndromalen Erkrankungen und nicht-seltenen genetisch bedingten Erkrankungen bleibt durch entsprechend differenzierte Leistungslegenden analog zur derzeitigen Leistungsstruktur bestehen.
  • Aufwertung von bisher untervergüteten zytogenetischen Untersuchungen um insgesamt 14 Prozent:
  • Anwendung eines Kulturverfahrens zur Anzucht von Zellen und Präparation der Zellkerne für weitere (molekular-) zytogenetische Analysen (GOP 11715),
  • Bestimmung des konstitutionellen Karyotyps mittels lichtmikroskopischer Bänderungsanalyse (GOP 11716) sowie
  • molekularzytogenetische Charakterisierung konstitutioneller chromosomaler Aberrationen an Inter- oder Metaphasen mittels In-situ-Hybridisierung (GOP 11717).
• Einführung einer neuen Systematik für die Mutationssuche mittels Sequenzierung zur Diagnostik seltener genetisch bedingter Erkrankungen (aktuell GOP 11513):
  • Überführung in insgesamt vier GOP mit unterschiedlichem Sequenzumfang (GOP 11724 bis GOP 11727).
  • Pauschale Abrechnung der Sequenzierung in Abhängigkeit von der ausgewerteten Sequenzlänge.
  • Neue Höchstwertkonstruktion zur Vermeidung der mehrfachen Vergütung bei gleichzeitiger Abrechnung von mehr als einer der vier GOP im Krankheitsfall.
  • Begrenzung der Abrechnung besonders umfangreicher Multigenanalysen von mehr als 40 Kilobasen kodierender Sequenz (GOP 11727) auf Fachärzte für Humangenetik und Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik.
• Aufnahme der GOP 11743 für die erneute bioinformatische Auswertung besonders umfangreicher Mutationssuchen mit einem Sequenzumfang von mehr als 40 Kilobasen kodierender Sequenz (GOP 11727) nach Ablauf von mindestens einem Jahr, wenn die medizinische Fragestellung zum Zeitpunkt der ursprünglichen Analyse nicht beantwortet werden konnte. Durch die Einführung der GOP 11743 entfällt das Erfordernis einer erneuten Sequenzierung.
• Die übrigen, aktuell bestehenden GOP 11511, 11512 und 11516 bis 11518 für molekulargenetische Untersuchungen werden mit den GOP 11721 bis 11723, 11728 und 11730 fortgeführt.

Finanzierung der Mengendynamik
Die Krankenkassen werden einmalig zu einer nicht basiswirksamen Nachzahlung in Höhe von 20 Prozent des gegebenenfalls für das Jahr 2026 gegenüber dem Jahr 2025 festzustellenden Mengenwachstums der Leistungen des Abschnitts 11.4 EBM verpflichtet.

Beim Vergleich wird nach Vorgabe des EBA die Absenkung der Bewertungen für das vierte Quartal 2026 nicht korrigiert. Der BA beschließt die Nachzahlungsbeträge bis zum 31. Juli 2027.

Mehrkostenregelungen beim Einsatz von Sonderlinsen
Gegen die Stimmen der KBV hat der EBA eine Anpassung der Nummer 19 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 EBM zum 1. Juli beschlossen. Der Beschlussantrag des GKV-Spitzenverbands wurde im EBA zur Abstimmung gestellt, weil im BA in der Januar-Sitzung keine Einigung erzielt werden konnte. Die Klarstellung sieht vor, dass bei der Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse auf Wunsch des Versicherten der Eingriff, die postoperative Überwachung und die postoperative Behandlung bereits über den EBM vollständig abgegolten sind. Eine private Liquidation dieser Leistungen ist nicht zulässig, weder teilweise noch gesamthaft. Eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu stellen und die EBM-Vergütung vom Rechnungsbetrag abzuziehen, ist somit ausgeschlossen.

Gemäß der Intention einer Gesetzesänderung von 2012 sind die Mehrkosten bei der Inanspruchnahme dieser Wahlleistung durch den Versicherten zu tragen.

Nach Ansicht der KBV hat der BA keine Befugnis, eine privatärztliche Leistung festzulegen und zu bewerten. Mit dem Beschluss ist die Vergütung der Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse auf Wunsch des Versicherten der Vergütung der Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse bei medizinischer Indikation gleichgestellt.

Vergütung für die Gabe von Donanemab
Der BA hat die Vergütung ärztlicher Leistungen für das Arzneimittel Donanemab (Kisunla®) geregelt. Ärzte können die neuen EBM-Leistungen ab 1. Juli abrechnen. Dem Beschluss war eine Prüfung im Zusammenhang mit der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vorausgegangen.

Zum Hintergrund:
Donanemab ist ein monoklonaler Antikörper zur Behandlung von Erwachsenen mit klinisch diagnostizierter leichter kognitiver Störung und leichter Demenz aufgrund der Alzheimer-Krankheit, bei denen eine Amyloid-Beta-Pathologie nachgewiesen wurde und die Apolipoprotein E ε4 (ApoE ε4)-Nichtträger oder heterozygote ApoE ε4-Träger sind.

Donanemab wird alle vier Wochen als intravenöse Infusion über mindestens 30 Minuten angewendet, die Patienten sind nach der Infusion für mindestens 30 Minuten zu beobachten. Die Fachinformation sieht vor der Gabe die Feststellung der Amyloid-Beta-Pathologie durch Liquordiagnostik und die Testung auf ApoE ε4-Homozygotie vor. Zur Therapiekontrolle sind regelmäßige MRT-Untersuchungen des Gehirns erforderlich.

Wesentliche Unterschiede zwischen Donanemab und dem ebenfalls zur Behandlung einer leichten kognitiven Störung und leichter Demenz aufgrund der Alzheimer-Krankheit verwendeten monoklonalen Antikör-per Lecanemab ergeben sich aus den Vorgaben der Fachinformationen zur Anwendung, insbesondere zu Infusionsdauer, Nachbeobachtung und Dosierungsschema.

Neue GOP 02103 zur Infusionstherapie mit Donanemab 
Für die intravasale Infusion mit Donanemab und anschließender Nachbeobachtung wird die neue GOP 02103 „Infusionstherapie mit Donanemab“ in den EBM aufgenommen (147 Punkte). Mit der ersten Anmerkung werden die Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinie Anlage III (Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse) des G-BA umgesetzt, denen zufolge die Einleitung und Überwachung der Therapie mit Donanemab ausschließlich durch Fachärzte für Neurologie oder Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen dürfen (vgl. Nr. 10a Anlage III). Die zweite und dritte Anmerkung setzen die Vorgaben der Fachinformation um, die unter anderem eine Therapie unter Aufsicht eines interdisziplinären Teams vorsieht, sowie eine Infusion alle vier Wochen (Dosierungsschema) bei einer maximalen Therapiedauer von 18 Monaten und daraus folgender Berechnungsfähigkeit von höchstens 20 mal pro Patient.

Die Finanzierung dieser Leistung erfolgt zunächst außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV).

Kennzeichnung bestehender GOP für extrabudgetäre Vergütung
Für die Diagnostik der Amyloid-Beta-Pathologie im Zusammenhang mit der Indikationsstellung der Therapie mit Donanemab rechnen Ärzte für die Lumbalpunktion nach der GOP 02342 ab; dazu werden die Anmerkungen zwei und drei um den Wirkstoff Donanemab ergänzt. Die Abrechnung der Diagnostik mittels MRT-Untersuchung des Neurocraniums vor der Einleitung der Therapie mit Donanemab und im Zusammenhang mit der Therapie mit Donanemab erfolgt mit der GOP 34410; dazu werden die erste und zweite Anmerkung um den Wirkstoff Donanemab ergänzt. Die Kennzeichnung der GOP 02342 und 34410 (Buchstabe A) wurde bereits für die Indikationsstellung der Therapie mit Lecanemab eingeführt und gilt auch im Zusammenhang mit der Gabe von Donanemab.

Ergänzung der GOP 11602 für die Genotypisierung von ApoE
Für die Bestimmung des ApoE-Genotyps vor der Gabe von Donanemab wird die GOP 11602 im Abschnitt 11.4.5 EBM um den Wirkstoff Donanemab ergänzt. Die Finanzierung dieser Leistung erfolgt, wie bereits festgelegt, zunächst außerhalb der MGV.

GOP 32407 bis 32409 zur Indikationsstellung von Donanemab berechnungsfähig
Da die Gabe von Donanemab ebenso wie die Gabe von Lecanemab eine bestätigte Amyloid-Beta-Pathologie voraussetzt, wird der Wirkstoff Donanemab in die vierte und fünfte Anmerkung zum Katalog nach den GOP 32385 bis 32398 und 32400 bis 32409 im Abschnitt 32.3.4 EBM aufgenommen. Die GOP 32407 bis 32409 sind jetzt auch im Zusammenhang mit der Indikationsstellung von Donanemab berechnungsfähig, sie sind durch die Angabe einer bundeseinheitlichen Zusatzkennzeichnung (Buchstabe A) zu kennzeichnen. Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt zunächst außerhalb der MGV.

Liposuktion bei Lipödem
Bei Patientinnen mit Lipödem kann eine Liposuktion unabhängig vom Schweregrad erfolgen. Hierfür hat der BA die Vergütung im Abschnitt 31.2.2 (Definierte operative Eingriffe an der Körperoberfläche) EBM zum 1. Juli neu geregelt - beziehungsweise für entsprechende belegärztliche Eingriffe im Abschnitt 36.2.2 EBM.

Zum Hintergrund: Der G-BA hatte im vergangenen Jahr die Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung angepasst: Gesetzlich Versicherte, die an einem Lipödem leiden, können jetzt unabhängig vom Stadium der chronischen Erkrankung (bisher nur Stadium III) unter bestimmten Bedingungen auch operativ - mit einer Liposuktion - behandelt werden. Entsprechende Qualitätsanforderungen hat der G-BA in der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem (QS-Richtlinie Liposuktion) festgelegt.

Dem vorausgegangen war eine Erprobungsstudie, die den Nutzen der Liposuktion im Vergleich zur Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie gezeigt hatte. Im Rahmen der Studie hatten Patientinnen mit stark ausgeprägtem Lipödem bereits vorübergehend die Möglichkeit zu einer operativen Versorgung. Hierfür waren die GOP 31096 und 31097 für die Fettabsaugung sowie die Kostenpauschale 40165 für die Vergütung der Absaugkanülen bereits Ende 2019 befristet in den EBM aufgenommen worden.

Für die Liposuktion an Unterschenkel, Oberarm und Ellenbogen sowie Unterarm wird die neue GOP 31095 (bzw. GOP 36095) in den EBM aufgenommen (Eingriff der Kategorie AA5 entsprechend Anhang 2). Sie ist mit 4.750 Punkten (605,17 Euro) bewertet.

Der bereits bestehenden GOP 31096 (bzw. GOP 36096) wird neu die Lokalisation Oberschenkel und Knie zugeordnet (Eingriff der Kategorie AA6 entsprechend Anhang 2). Die Bewertung bleibt bei 6.037 Punkten (769,14 Euro). Die bestehenden GOP 31097 und 36097 entfallen.

Mit Verweis auf die QS-Richtlinie Liposuktion werden entsprechende Anforderungen in den Bestimmungen zum Abschnitt 31.2.2 (bzw. 36.2.2) und weitere Anmerkungen zu den GOP aufgenommen: So muss eine Überweisung vorliegen, in der ein Vertragsarzt der in der QS-Richtlinie Liposuktion festgelegten Fachgruppen bestätigt, dass die entsprechenden Diagnosekriterien und Indikationsvoraussetzungen vorliegen. Der Operateur muss den BMI und gegebenenfalls die Waist-to-height-ratio dokumentieren.

Die bereits bestehenden Zeitzuschläge nach der GOP 31098 (bzw. GOP 36098) werden an die neuen Leistungen angepasst. Sie können bei Simultaneingriffen zu den GOP 31095 und GOP 31096 (bzw. GOP 36095 und GOP 36096) sowie bei Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten mit medizinischer Begründung zur GOP 31096 (bzw. GOP 36096) berechnet werden. Die Kostenpauschale 40165 bleibt berechnungsfähig.

Bei den weiteren Änderungen handelt es sich um Folgeanpassungen, die sich durch die Aufnahme, Änderung beziehungsweise Streichung der GOP ergeben.

Entfristung und Finanzierung
Der BA hatte die bestehenden Regelungen zur Abrechnung der Liposuktion zuletzt bis zum 30. Juni 2026 verlängert. Diese werden nun unter Berücksichtigung der Änderungen entfristet. Die Empfehlung zur Finanzierung der Kostenpauschale 40165 außerhalb der MGV gilt unverändert weiter.

Hinweis zur Veröffentlichung
Das Institut des Bewertungsausschusses veröffentlicht den Beschluss auf seiner Internetseite (https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html) und im Deutschen Ärzteblatt.