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Frage an ATIS

Eine Kollegin, Fachärztin für Allgemeinmedizin, fragt zu folgendem Fall: „Ein neuer Patient mit chronischen Knie-, Rücken- und Schulterschmerzen berichtete, dass ihm in der Vergangenheit nur Pregabalin geholfen habe. Kürzlich habe er von einem Bekannten eine Packung Pregabalin 300 mg erhalten, das seiner Aussage nach sogar besser gewirkt habe, die Schmerzen zu ertragen, als zuvor verordnetes Oxycodon, besonders nach Einnahme von 4 dieser Kapseln pro Tag. Er drängte auf eine entsprechende Verschreibung von Pregabalin. Da es nach meiner Einschätzung keine typischen neuropathischen Schmerzen waren und ich bei den Umständen einen Verdacht auf Missbrauch hatte, habe ich stattdessen Celecoxib und Tramadol verschrieben. Ich frage mich aber: Kann eine Verordnung von Pregabalin in einem solchen Fall dennoch gerechtfertigt sein in Hinblick auf das Leiden des Patienten?“

Antwort von ATIS

Zugelassene Indikationen von Pregabalin sind neuropathische Schmerzen, partielle epileptische Anfälle und generalisierte Angststörungen. Mit einer Halbwertzeit von 6 Stunden wird es typischerweise zweimal täglich dosiert; die Resorption erfolgt schnell und nahezu vollständig. Das Analogpräparat Gabapentin wirkt ähnlich, weist jedoch eine geringere und dosisabhängige Bioverfügbarkeit auf. Beide benötigen für Darmresorption und Blut-Hirn-Schranken Penetration das Membrantransportprotein LAT1, Pregabalin passiert Membranen vermutlich auch über andere Transporter, womit die bessere oral Bioverfügbarkeit und ZNS-Gängigkeit erklärt wird.

Bei dem hier vorgestellten Patienten waren neuropathische Schmerzen jedenfalls nicht offenkundig. Nachdem aber die Schmerzen als sehr belastend erschienen und auch ein potentes Opiat keine ausreichende Schmerzlinderung gebracht hat, mag hier grundsätzlich auch an off-label Verordnungen gedacht werden. Spätestens allerdings die Tatsache, dass der Patient das Pregabalin in einer recht hohen Dosis zuvor auf irgendeinem ominösen Weg erhalten hat, bestätigt den Verdacht, dass es für Pregabalin wohl einen Schwarzmarkt hat und dass hier möglicherweise ein Missbrauch vorliegt und die vom Patienten angestrebte Wirkung von Pregabalin in diesem Falle gar nicht primär die analgetische war. In der Tat gibt es in Deutschland schon seit mehr als 10 Jahren einen illegalen Handel mit Pregabalin, oft auch in Zusammenhang mit dem Handel illegaler Drogen. Das ist für Pregabalin allerdings nicht in dem Ausmaß wie bei Opiaten oder Psychostimulantien, und bislang ohne relevante Beschaffungskriminalität. Besonders letzteres wäre ein eindeutiger Hinweis auf relevantes Sucht- bzw. Missbrauchspotenzial. Dass das nicht so ausgeprägt der Fall ist, könnte aber auch einfach damit zu erklären sein, dass Pregabalin relativ leicht zum Beispiel oft wohl auch über ärztliche Verordnung zu bekommen ist.

Während die Verordnung von Gabapentin in den letzten 10 Jahren konstant geblieben ist, stieg die Verordnung von Prebabalin um das Doppelte an [1]. Neben der Indikation neuropathische Schmerzen ist Pregabalin auch zur Behandlung einiger Formen der Epilepsie und generalisierter Angststörungen zugelassen. Was davon die ansteigende Verordnungshäufigkeit erklärt, bleibt unklar, zu einem relevanten Teil aber tatsächlich auch durch off label Verordnungen [1], Verordnungen, die dann missbräuchlich eingenommen werden oder an andere weitergeben werden. In der oben genannten Publikation [1] findet sich auch ein eindrucksvolles Bild, mach dem sich ab 2012 bei Drogentoten als Nebenbefund zunehmend Pregabalin im Blut findet, ohne dass Pregabalin todesursächlich war.

Zur Frage, wie man diesem Patienten denn anders als mit Pregabalin helfen kann, wäre es gut zu wissen, warum Pregabalin für einige Menschen so attraktiv ist. Es kann angstlösend sein und ist ja auch zur Behandlung von generalisierten Angststörungen zugelassen [2]. Es hat sedierende, schlafanstoßende Wirkung, und bei einigen Menschen führt es auch zu Euphorie. Benzodiazepine oder Z-Substanzen sollten in dieser Situation keinesfalls als Alternative angeboten werden. Sinnvoller wären eine spezialisierte multimodale Schmerztherapie oder eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung – vorausgesetzt, der Patient ist für solche Angebote überhaupt offen und ist nicht primär mit der festen Erwartung in die Praxis gekommen, ein Rezept für Pregabalin zu erhalten.

Für unseren Fall ist dies zwar nicht relevant, dennoch erscheint es angesichts der zahlreichen Bedenken hinsichtlich Pregabalin bemerkenswert, dass die Substanz gelegentlich zur Unterstützung eines Benzodiazepinentzugs empfohlen wird. Wie immer sollte die Substitution eines abhängig machenden Stoffes durch einen anderen die Ausnahme bleiben. Pregabalin käme in diesem Zusammenhang allenfalls kurzfristig zur Behandlung ausgeprägter Angst- und Spannungszustände in Betracht.

Man kann die Mehrverordnung von Pregabalin in den letzten 10 Jahren aber auch positiv sehen. Das mag teils ein Zeichen dafür sein, dass neuropathische Schmerzen eher erkannt und behandelt werden und dass bei neuropathischen Schmerzen wenig effiziente Antiphlogistika oder alte Antiepileptika wie Carbamazepin nicht mehr verordnet werden, und auch die nebenwirkungsreichen trizyklischen Antidepressiva zurückhaltender verordnet werden. Im pharmakologischen Vergleich zum ähnlichen Gabapentin ist Pregabalin etwa 5mal potenter und es wird schneller resorbiert mit schnellerem Wirkungseintritt. Das schnellere Anfluten mag wohl auch erklären, warum Pregabalin offenbar ein höheres Missbrauchspotenzial hat als Gabapentin (ähnlich dem klassischen pharmakologischen Beispiel mit dem schnell anflutenden Heroin versus dem eher langsamer ins ZNS eindringenden Morphin). Daraus könnte man die Schlussfolgerung ziehen, dass generell eher Gabepentin als Pregabalin verordnet werden sollte, aber das wird sich wegen der schlechteren Resorption und ZNS-Gängigkeit des Gabapentin und der damit verbundenen unregelmäßigeren und schwächeren Wirkung wohl nicht durchsetzen – und ganz frei von diesen Missbrauchsproblemen ist auch Gabapentin nicht.

Fazit zu eingangs geschilderten Patienten: Die Ablehnung der Pregabalin-Verordnung seitens der Ärztin ist gut nachvollziehbar. Alternativ hätte sie Pregabalin für kurze Zeit in einer kleineren Packungsgröße probeweise verordnen können, verbunden mit der Vereinbarung weiterer zeitnaher Kontrolltermine, um zu klären, ob und wie es geholfen hat und wie weiter vorzugehen ist. Es mag im Einzelfall ja sein, dass die Gelenk- und Rückenschmerzen auch eine neuropathische Komponente haben, was die Pregabalin-Verordnung rechtfertigen würde. Deutschlandweit ist unseres Wissens bis auf weiteres nicht geplant, Pregabalin als Suchtstoff bzw. Betäubungsmittel einzuordnen, so dass die Verordnung von Pregabalin auch off label kein Verstoß gegen das Betäubungsmittelgesetzt ist und Praxisbesuche wie der oben geschilderte sogar zunehmen könnten.

Prof. Dr. Jürgen Brockmöller

Institut für Klinische Pharmakologie

Universitätsmedizin Göttingen

Literatur

[1] A. Kleinau et al. Gabapentin und Pregabalin: Missbrauch und Abhängigkeit. Arzneiverordnung in der Praxis 2024; 51: 327-332

[2] Fachinformation Pregabalin Pfizer Hartkapseln, Stand Mai 2024