Corona-TestV

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Antrag auf Registrierung

Selbsterklärung zur Registrierung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zur Abrechnung von Leistungen nach der Coronavirus‐Testverordnung vom 08. März 2021 (TestV)

 

Verbindliche Selbstauskunft zur Anmeldung zum Abrechnungsverfahren für Leistungen und/ oder Sachkosten gemäß der Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkten Erregernachweis des Coronavirus SARS‐CoV‐2

1. Angaben zum Antragssteller

 

2. Identifikatoren 

 

3. Vertretungsberechtigte Person/ Verantwortliche Person

 

4. Stellvertreter

 

5. Antragssteller (sofern abweichend von Punkt 3. und 4.)

 

6. Kontoverbindung

Hinweis: Für KV-Mitglieder kann die KV die Standard- Bankverbindung auswählen.

 

7. Leistungserbringer nach § 6 Absatz 1 TestV oder Einrichtungen und Unternehmen nach § 6 Absatz 3 TestV

Bitte füllen Sie bei der Beantragung als "Leistungserbringer nach § 6 Absatz 1 TestV" nur die Fragen zu 7.1. aus, bei der Beantragung als "Einrichtungen und Unternehmen nach § 6 Absatz 3 TestV"  nur die Fragen zu 7.2. .

 

 

7.1. Leistungserbringer nach § 6 Absatz 1 TestV (nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten weiter unter 7.2.)

Als Leistungserbringer beantrage(n) ich/wir die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von §2, 3 und 4 Absatz 1

Nr. 1 gemäß der TestV bei der Kassenärztlichen Vereinigung und sind tätig auf folgender Grundlage:

 

 

 

7.2. Einrichtungen und Unternehmen nach § 6 Absatz 3 TestV (nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten bitte 7.1. ausfüllen)

Als Einrichtung oder Unternehmen nach § 4 Absatz 2 Nr. 1 bis 5 TestV, beantrage(n) ich/wir ausschließlich die Abrechnung von Sachkosten des PoC‐Antigen‐Tests gemäß § 11 TestV in den Fällen nach § 4 Absatz 1 Nr. 2 und 3 TestV.

Es wird bestätigt, dass für die Testungen ein einrichtungs- oder unternehmensbezogenes Testkonzept vorliegt. Satz 2 gilt nicht für Einrichtungen nach § 4 Absatz 2 Nr. 5 TestV.

Abweichend von Satz 1 können stationäre Einrichtungen und ambulante Dienste der Eingliederungshilfe (§ 4 Abs. 2 Nr. 4 TestV) auch weitere Leistungen nach § 12 Nummer 2 abrechnen.

Es handelt sich um eine Einrichtung nach den Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes wie folgt:

 

8. Weitere verpflichtende Angaben und Erklärungen