Corona-ImpfV

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Antrag auf Registrierung

Selbsterklärung zur Registrierung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zur Abrechnung von Leistungen nach der Coronavirus‐Impfverordnung vom 07. Juni 2021 (CoronaImpfV)

 

 

​(gilt nur für Betriebsärzte und überbetriebliche Dienste von Betriebsärzten sowie Privatärzte in Niederlassung)

Verbindliche Selbstauskunft zur Anmeldung zum Abrechnungsverfahren für Leistungen nach der CoronaImpfV

​1. Angaben zum Antragssteller

 

​2. Kontoverbindung

Hinweis: Für KV-Mitglieder kann die KV die Standard- Bankverbindung auswählen.

 

​3. Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1  Nr. 3 und 4 ImpfV

Bitte füllen Sie bei der Beantragung als "Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 3 ImpfV" nur die Fragen zu 3.1. aus, bei der Beantragung als "Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 4 Var. 1 bzw. Var. 2 ImpfV"  nur die Fragen zu 3.2. .

 

​3.1. Nichtvertragsarzt [niedergelassener Privatarzt] (§ 3 Absatz 1 Nr 3 ImpfV)

[nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten weiter unter 3.2.]

Als Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 3 ImpfV beantrage ich die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von § 1 Absatz 2 ImpfV i.V.m. § 6 Absatz 1, 2, 4 und 5 ImpfV bei der Kassenärztlichen Vereinigung.

 

​3.2. Facharzt für Arbeitsmedizin/ Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Betriebsmedizin" (§ 3 Absatz 1 Nr. 4 Var. 1 ImpfV)

oder

Überbetriebliche Dienste von Betriebsärzten  (§ 3 Abs. 1 Nr. 4 Var. 2 ImpfV) sowie nach ASiG bestellte Ärzte

[nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten weiter unter 3.1. ]

Als Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 4 Var. 1 bzw. Var. 2 ImpfV beantrage ich die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von § 1 Absatz 2 ImpfV i.V.m. § 6 Absatz 3 ImpfV bei der Kassenärztlichen Vereinigung.

 

Der Nachweis über die betriebliche Bestellung ist nur erforderlich, wenn es sich um einen vom Arbeitgeber bestellten Betriebsarzt nach ASiG handelt.

 

​4. Weitere verpflichtende Angaben und Erklärungen