Abrechnungsprüfung von Teststellen durch die KVen klar definiert

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Abrechnungsprüfungen von Corona-Teststellen – das prüft die KVN

Aufgaben sind klar definiert

 

Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) stellt aufgrund der aktuellen Berichterstattung des Norddeutschen Rundfunks (NDR), des Westdeutschen Rundfunks (WDR) und der Süddeutschen Zeitung zur Abrechnungsüberprüfung von Corona-Teststellen klar, dass die Aufgaben der Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen klar definiert sind. Diese Aufgaben nimmt die KVN wahr. Die KVN ist für die Prüfungen der Abrechnungen der Teststellen verantwortlich, nicht für die Überprüfung  der Teststellen. Die KVN ist auch keine Ermittlungsbehörde.

 

Was prüft die KVN?

 

Abrechnungsprüfungen werden aus unterschiedlichen Gründen durchgeführt.

 

Zunächst durchläuft jede Abrechnung einer Plausibilitätsprüfung. Im Rahmen dieser Prüfung prüft die KVN die Plausibilität der abgerechneten Leistungen. Diese vorgeschaltete Plausibilitätsprüfung umfasst die Prüfung auf Vollständigkeit der erforderlichen Angaben, die Einhaltung der Formvorgaben und der rechnerischen Richtigkeit sowie von Auffälligkeiten, insbesondere offenbaren Unrichtigkeiten.

 

Zudem werden in diesem Schritt gegebenenfalls. die Abrechnungsdaten mit den gemeldeten Daten des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) abgeglichen. Ein solcher Abgleich kann selbstverständlich aber nur dann vorgenommen werden, wenn der ÖGD die entsprechenden Daten vollständig und korrekt geliefert hat.

 

Neben der Plausibilitätsprüfung, die alle Abrechnungen betrifft, führt die KVN erweiterte Prüfungen durch. Solche Prüfungen erfolgen immer dann, wenn hierzu Anlass besteht. Dies kann einerseits eine Auffälligkeit im Rahmen der vorgeschalteten Plausibilitätsprüfung sein oder Hinweise von Dritten (ÖGD, Ermittlungsbehörden etc.).

 

Auffälligkeiten, die zu erweiterten Prüfungen geführt haben, sind u.a. eine (vom ÖGD festgestellte) unterdurchschnittliche Rate positiver Testergebnisse, eine Abweichung der abgerechneten Bürgertestungen von den gemeldeten Testungen an den ÖGD, eine implausible Abweichung der Anzahl der abgerechneten Sachkosten für die Testkits von den abgerechneten Abstrichen, eine fehlende beziehungsweise unklare Beauftragung durch den ÖGD, eine fehlende Anbindung an die Corona-Warn-App, die Abrechnung von Schultestungen, implausible hohe Abrechnungen im Einzelfall bzw. starke Schwankungen des Abrechnungsvolumens im Zeitverlauf, Angabe unrichtiger Standorte und Überschreitungen der Abrechnungsfristen. Die Aufzählung ist nicht abschließend.

 

Meldungen von Dritten, die zu weiteren Prüfungen geführt haben, waren häufig Beschwerden von Bürgern, die ein Testergebnis erhalten haben, ohne dass vorher ein Test durchgeführt worden ist. Daneben gab es eine Vielzahl von Meldungen von Betroffenen oder Ermittlungsbehörden/Gesundheitsämtern, die einen Betrugsverdacht nahegelegt haben.

 

Zudem sind ein Prozent aller Teststellen  aufgrund einer zufälligen Stichprobe vertieft zu prüfen. Im Rahmen einer solchen vertieften Prüfung haben die Leistungserbringer ihre vollständige Auftrags‐ und Leistungsdokumentation an die KVN zu übersenden. Diese Prüfungen sind sehr aufwendig und erfordern einen hohen Einsatz personeller und informationstechnischer Ressourcen.

 

Seit dem Inkrafttreten der 4. Verordnung zur Änderung der Corona-Testverordnung prüft die KVN die Abrechnung von Bürgertestungen, die ab Juli 2022 erbracht wurden, nur noch auf rechnerische Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben sowie die Einhaltung der erforderlichen Form. Darüber hinaus führt das Robert Koch-Institut Datenanalysen durch, um Auffälligkeiten in Bezug auf die Abrechnung dieser Testungen aufzudecken. Das RKI nutzt hierbei seine Expertise auf dem Gebiet der Analyse epidemiologischer Daten. Die sich aus der Datenanalyse ergebenden Anhaltspunkte für Unregelmäßigkeiten werden an die zuständigen Stellen der Länder weitergeleitet. Diese prüfen den Sachverhalt und nehmen gegebenenfalls eine vertiefte Prüfung der ordnungsgemäßen Durchführung und Abrechnung der Testungen vor.