Hybrid DRG

Sie benötigen eine Genehmigung zur Abrechnung von AOP-Leistungen und Ihre Praxis muss die KVN mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragen.

Nein. Sie können auch selbst direkt mit den Kassen abrechnen oder einen Dritten damit beauftragen. Beachten Sie allerdings die vereinfachte Übergangsregelung für das Jahr 2024 (siehe weiter unten).

Sie können im Mitgliederportal unter „Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung“ das eFormular ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben an die KVN zurückschicken.

Bei Berufsausübungsgemeinschaften und bei MVZ sind die Unterschriften/ist die Unterschrift sämtlicher in der Praxis tätigen zugelassenen Vertragsärzte bzw. einer vertretungsberechtigten Person erforderlich.

Die Vereinbarung gilt solange sie nicht von einer Seite gekündigt wird. Wenn die KVN die Abrechnungsbedingungen anpasst, haben Sie als Praxis ein Sonderkündigungsrecht.

Nein. Die Vereinbarung gilt für alle Hybrid-DRG, die Sie abrechnen können. Wenn sich der Katalog mit der Zeit erweitert, ist keine neue Vereinbarung notwendig.

Anästhesisten besitzen selbst keine Genehmigung zur Abrechnung von AOP-Leistungen, sind aber dennoch an der OP beteiligt und damit auch berechtigt Hybrid-DRG abzurechnen.

Sie rechnen die entsprechenden Pseudo-GOP regulär über KVDT ab. Zu jeder Hybrid-DRG müssen Sie die Hauptdiagnose im Bemerkungsfeld zur GOP angeben.

Die Hybrid-DRG darf nur einer der beteiligten Ärzte abrechnen, d.h. Sie müssen sich untereinander absprechen, wer dies tut.

Zu jeder abgerechneten Hybrid-DRG-GOP müssen Sie zusätzlich in das Bemerkungsfeld (KVDT FK 5009) die Hauptdiagnose angeben. Die Hauptdiagnose müssen Sie endstellig nach ICD-10-GM angeben, ohne Seitenlokalisation und ohne Diagnosesicherheit. Sie dürfen zwingend ausschließlich die nackte Diagnose ohne weitere Bemerkungen oder Texte eintragen.

Dieser Punkt ist besonders wichtig. Sollte die Hauptdiagnose falsch angegeben sein, müssen Sie mit Regressanträgen der Krankenkassen rechnen.

Ja! Die Kennzeichnung der Hauptdiagnose im Bemerkungsfeld erfolgt zusätzlich. Die Hauptdiagnose muss zudem noch auf dem Schein angegeben werden, wie alle anderen Diagnosen auch (KVDT FK 6001). Dort dann auch mit Diagnosesicherheit und ggf. Seitenlokalisation.

Bisher ist unklar, ob Sie für diese Eingriffe die Hybrid-DRG abrechnen müssen oder alternativ eine Abrechnung nach EBM möglich ist. Nach Auskunft des BMG ergibt sich ein Abrechnungsausschluss laut Paragraf 115f SGB V „nicht eindeutig“. Somit wäre es grundsätzlich möglich, dass Sie wählen können, ob Sie nach der Hybrid-DRG-Verordnung oder nach EBM abrechnen. Der GKV-Spitzenverband hat sich allerdings bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen Eingriffe nach EBM nicht bezahlen werden, wenn es für diese eine entsprechende Hybrid-DRG gibt.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

nicht enthaltene Leistungen:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf
  
  enthaltene Leistungen:
• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Bisher gibt es keine Abrechnungsmöglichkeit mit den SOK. Es wird eine Abrechnung über EBM empfohlen.

Ja, SSB ist nicht im Preis der Hybrid-DRG enthalten.

• Laborleistungen sind als unabdingbarer Bestandteil der OP umfasst.
  Die Definition „operierende Einrichtung“ ist auf die Krankenhaussituation ausgerichtet. Im ambulanten Setting außerhalb von Krankenhäusern sind verschiedene Konstellationen im Zusammenspiel zwischen verschiedenen Fachgruppen ggf. ohne die „ganz enge“ Ortsgebundenheit denkbar z. B. Labor außerhalb der OP-Einheit, Aufklärungsgespräch in den eigenen Praxisräumen nebenan.

Die präoperative Hausarztbeteiligung ist nicht inkludiert und kann daher nach EBM abgerechnet werden.

Sie können mit Hilfe eines zertifizierten Groupers ermitteln, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt. Gibt der Grouper aus, dass es sich nicht um eine Hybrid-DRG handelt, bleibt nur die Abrechnung nach EBM.

Nein. Der Grouper benötigt zur richtigen Einschätzung mehr Informationen als über KVDT derzeit an die KVN geliefert werden können. Daher müssen Sie den Grouper bereits in der Praxis anwenden.

• Eine Übersicht der zertifizierten Grouper befindet sich auf der Seite des InEK
  https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2024/grouper-zertifizierung/grouper-zertifizierung-2022-2024

Dies ist nicht möglich.

Für Leistungen aus dem Übergangszeitraum 2024 erhalten Sie das Geld wie gewohnt zum Zeitpunkt des Honorarbescheides.

Die KVN überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.

Ein Vertragsarzt kann keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach § 115f SGB V einbinden.

Davon ist auszugehen. Für das Jahr 2024 sind Anträge nach § 106d SGB V vorgesehen. Details und Rahmenbedingungen wird die KBV mit dem GKV-SV bis zum 30.06.2024 festlegen.

Sie sollten mit einem zertifizierten Grouper prüfen, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt. In der Abrechnung sollten Sie insbesondere auf die Angabe des richtigen OPS-Codes sowie die korrekte Angabe der Hauptdiagnose (im Bemerkungsfeld der GOP) achten.