KVNachrichten

Die Bewertungen psychotherapeutischer Leistungen werden zum 1. April um 4,5 Prozent abgesenkt. Das hat der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) gegen die Stimmen der KBV beschlossen. 

Einen Beschluss gab es außerdem zu der neuen hausärztlichen Versorgungspauschale für chronisch kranke Patienten: Nach monatelangen Verhandlungen einigten sich KBV und GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss auf die Details. Einführungstermin ist der 1. Juli.

Versorgungspauschale

Die neue Versorgungspauschale für Hausarztpraxen wird zum 1. Juli 2026 eingeführt. Wie eingangs erwähnt, hat der BA dazu die Details beschlossen, nachdem sich KBV und GKV-Spitzenverband in mehreren vorausgegangenen Gesprächen auf die EBM-Anpassungen zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages (§ 87 Abs. 2b Satz 7 bis 10 SGB V) verständigt haben.

Versorgungspauschale: GOP 03100

Die neu eingeführte Versorgungspauschale gilt für bekannte Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr, die an nur einer chronischen Erkrankung leiden, die kontinuierlich mit einem erkrankungsspezifischen verschreibungspflichtigen Arzneimittel behandelt wird.

Zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgabe und Eingrenzung von chronisch erkrankten Patienten, die in der Regel keinen intensiven Betreuungsbedarf haben und regelhaft mit nur einem Arzneimittel behandelt werden können, hat der BA mehrere Erkrankungen mit einer Liste konkreter Diagnosen festgelegt:

• Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis: E03.0, E03.1, E03.4, E03.8, E03.9, E06.3
• Störungen des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämien: E78.0, E78.2, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8-, E78.9
• Essentielle (primäre) Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise: I10.0(0), I10.9(0)
• Idiopathische Gicht: M10.0-.

Die Versorgungspauschale entspricht bezüglich des Leistungsinhalts der Versichertenpauschale, umfasst aber die Behandlung für zwei Quartale (Halbjahrespauschale). Sie ersetzt die Berechnung der Versichertenpauschale (GOP 03000), der Chronikerpauschalen (GOP 03220/03221) und des Zuschlags für den Medikationsplan (GOP 03222).

Bei diesen Patienten muss die Versorgungspauschale nicht berechnet werden:

Bei Patienten, bei denen die Voraussetzungen für die Abrechnung der Versorgungspauschale nicht gegeben sind, können weiterhin die Versichertenpauschale und die Chronikerpauschalen berechnet werden. Dazu zählen Pateinten mit:

• mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf.
• kontinuierlich mehr als einem zur leitliniengestützten Behandlung der chronischen Erkrankung eingesetzten verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der Krankenkassen.
  Ausnahme: Patienten mit zwei Arzneimitteln, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.

Die Details sind in der neuen zweiten und vierten Bestimmung zum EBM-Abschnitt 3.2.1.1 geregelt.

Einige Eckpunkte zur Versorgungspauschale: 

• berechnungsfähig einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall
  o   GOP 03103 - ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 356 Punkte
  o   GOP 03104 - ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 403 Punkte
• im Quartal nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig.
• bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Krankheitsfall stattgefunden haben.
• Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Abschnitt 3.2.4), palliativmedizinischen Versorgung (Abschnitt 3.2.5) sowie aus Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID) bleiben neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal berechnungsfähig, da sich der Gesundheitszustand des Patienten im Laufe des Halbjahres verändern kann.
• die Versichertenpauschale kann wie bisher durch andere Vertragsarztpraxen im selben und/oder Folgequartal ohne Abschläge berechnet werden, z. B. im Vertretungsfall.
  o   Neu: Die Chronikerpauschalen können nicht durch andere Hausärzte berechnet werden, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat.

Zuschlag für Patienten mit intensiven Betreuungsbedarf im Folgequartal: GOP 03110

Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale ein intensiver Betreuungsbedarf besteht, wird ein Zuschlag nach der GOP 03110 aufgenommen. Voraussetzung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. Der Zuschlag ist in ebenfalls zwei Altersklassen differenziert (analog der Versorgungspauschale) und gleicht die Bewertungsdifferenz zur zweifachen Abrechnung der Versichertenpauschale (GOP 03000), der Chroniker-pauschale (GOP 03220) und dem Zuschlag (GOP 03222) aus. Maßgeblich ist das Alter im Quartal der Berechnung des Zuschlags, auch wenn im Vorquartal die Versorgungspauschale für eine andere Altersklasse berechnet wurde:

• GOP 03113 ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 152 Punkte
• GOP 03114 ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 173 Punkte

Der Zuschlag ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig, höchstens zweimal im Krankheitsfall. Er unterliegt einer Begrenzung je Praxis und kann bis zu einer Anzahl in Höhe von 8 Prozent der Gesamtanzahl der abgerechneten GOP 03100 im Vorquartal berechnet werden, sofern sich hieraus keine ganzzahlige Fallzahl ergibt (kaufmännische Rundung).

Beispiel: Hat die Hausarztpraxis im 3. Quartal 2026 für 10 Patienten die Versorgungspauschale (GOP 03100) abgerechnet, kann sie im 4. Quartal 2026 für maximal einen Patienten den Zuschlag (GOP 03110) ansetzen.

Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale: GOP 03043 bis 03045

Für Patienten, bei denen der Hausarzt eine Versorgungspauschale berechnet, werden die drei GOP 03043 bis 03045 eingeführt. Sie wurden unter Berücksichtigung der seit 1. Januar 2026 geltenden neuen Vergütungssystematik der Vorhaltepauschale (GOP 03040 sowie Zuschlags-GOP 03041 und 03042) für den Zeitraum der Versorgungspauschale, d. h. für zwei Quartale, ausgestaltet. Das bedeutet:

• die GOP 03043 wird als Zuschlag zur Versorgungspauschale von der KV zugesetzt.
  o   Berechnungsfähig einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall, 179 Punkte (anstelle GOP 03040: 138 Punkte)
  o   abhängig von der Größe der Praxis erfolgt ein Bewertungsauf- oder -abschlag:
• bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Abschlag von 18 Punkten
• bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Aufschlag von 13 Punkten
  o   die Abschlagsregelung (40 Prozent) für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen (Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) im Quartal durchführen gilt auch für die GOP 03043.
  Ausnahmeregelung: Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040).

Gestaffelter Zuschlag:

• GOP 03044 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 14 Punkte (anstelle GOP 03041: 10 Punkte)
• GOP 03045 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 42 Punkte (anstelle GOP 03042: 30 Punkte)

Ausnahmeregelung: Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040 bzw. 03043) ist die GOP 03044 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien berechnungsfähig. Die Berechnung der GOP 03045 ist für diese Praxen bei Erfüllung der Mindestanzahl von acht Kriterien gemäß der Leistungslegendierung möglich. Die Zuschläge für diese Praxen sind durch die KV bundeseinheitlich mit dem Buchstabensuffix „S“ (GOP 03044S und 03045S) zu kennzeichnen (siehe Protokollnotiz Nr. 4).

Vorhaltepauschale: Zuschlag für Patienten mit intensiven Betreuungsbedarf: GOP 03046 bis 03048

Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen. Sie sollen die Bewertungsdifferenz zur zweifachen Abrechnung der GOP 03040, 03041 bzw. 03042 ausgleichen.

• GOP 03046 als Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03043: 77 Punkte
• GOP 03047 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03044: 6 Punkte
• GOP 03048 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03045: 18 Punkte

Analoge Regelungen für Zu- oder Abschläge, die sich auf die GOP 03043 beziehen, wurden für die GOP 03046 nicht vereinbart (Mindestanzahl Impfungen, Praxisgröße, Videosprechstunde).

Folgeanpassungen

Es waren diverse Folgeanpassungen an verschiedenen Stellen im EBM aufgrund der Einführung der neuen GOP zu beschließen.

Sie betreffen insbesondere die Berechnungsausschlüsse von Leistungen in dem Quartal, in dem die Versorgungspauschale berechnet wird, und im Folgequartal. Dazu zählt auch der Ausschluss der Berechnung der Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221) durch weitere Vertragsarztpraxen, wenn für den Patienten bereits die Versorgungspauschale durch eine Vertragsarztpraxis berechnet wurde.

Findet im Folgequartal der Abrechnung der Versorgungspauschale ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt ohne Abrechnungsmöglichkeit von Leistungen statt, wird dieser Kontakt gleichwohl als Behandlungsfall für

1. das Gesprächsbudget (GOP 03230)

2. die Erfüllung und Gewährung der Vorhaltepauschalen

3. der Gewährung des Zuschlags für die Unterstützung der hausärztlichen Versorgung durch qualifizierte nichtärztliche Praxisassistenten (GOP 03060)

4. den Wirtschaftlichkeitsbonus

gezählt.

Gekennzeichnet werden diese „Fälle“ über die neue interne GOP 88230 bzw. bei reinem Videokontakt GOP 88220.

Vergütung für psychotherapeutische Leistungen

Zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen konnte im BA keine Einigung erzielt werden. Der GKV-Spitzenverband war nicht bereit, von seinen Kürzungsforderungen abzuweichen, weshalb beide Seiten den EBA angerufen haben. Dieser hat gegen die Stimmen der KBV beschlossen, dass die Bewertung fast aller psychotherapeutischen Leistungen zum 1. April um 4,5 Prozent abgesenkt werden. Außerdem wurde vereinbart, dass die Strukturzuschläge für Personalkosten rückwirkend zum 1. Januar dieses Jahres um ca. 14 Prozent angehoben werden.

Absenkung um 4,5 Prozent ab April

Die Bewertungen psychotherapeutischer Leistungen werden zum 1. April um 4,5 Prozent gesenkt. Die Bewertung einer Therapiestunde ändert sich damit von 941 auf 899 Punkte.

Rückwirkende Anhebung der Strukturzuschläge ab Januar

Die Anhebung der Bewertungen der Strukturzuschläge erfolgt rückwirkend zum 1. Januar 2026.

• GOP 35571: Anhebung von 159 auf 182 Punkte
• GOP 35572: Anhebung von 66 auf 75 Punkte
• GOP 35573: Anhebung von 81 auf 93 Punkte

Zum Hintergrund: Die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im EBM muss aufgrund aktueller Datengrundlagen jährlich überprüft werden. Im Ergebnis beschließen KBV und GKV-Spitzenverband, ob die Bewertung angepasst werden muss – und wenn ja, in welcher Form. Datengrundlagen für die Überprüfung sind die Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes und Abrechnungsdaten. Tarifsteigerungen bei medizinischen Fachangestellten sind für die Bemessung des Strukturzuschlags relevant.

Hinweis zur Veröffentlichung

Das InBA wird die Beschlüsse auf seiner Internetseite (https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html) und im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichen.