Hybrid DRG

Sie benötigen eine Genehmigung zur Abrechnung von AOP-Leistungen und Ihre Praxis muss die KVN mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragen.

Nein. Sie können auch selbst direkt mit den Kassen abrechnen oder einen Dritten damit beauftragen. Beachten Sie allerdings die vereinfachte Übergangsregelung für das Jahr 2024 (siehe weiter unten).

Sie können im Mitgliederportal unter „Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung“ das eFormular ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben an die KVN zurückschicken.

Bei Berufsausübungsgemeinschaften und bei MVZ sind die Unterschriften/ist die Unterschrift sämtlicher in der Praxis tätigen zugelassenen Vertragsärzte bzw. einer vertretungsberechtigten Person erforderlich.

Die Vereinbarung gilt solange sie nicht von einer Seite gekündigt wird. Wenn die KVN die Abrechnungsbedingungen anpasst, haben Sie als Praxis ein Sonderkündigungsrecht.

Nein. Die Vereinbarung gilt für alle Hybrid-DRG, die Sie abrechnen können. Wenn sich der Katalog mit der Zeit erweitert, ist keine neue Vereinbarung notwendig.

Anästhesisten besitzen selbst keine Genehmigung zur Abrechnung von AOP-Leistungen, sind aber dennoch an der OP beteiligt und damit auch berechtigt Hybrid-DRG abzurechnen.

Die Übergangsregelung für die prä- und postoperativen Leistungen (Abschnitt 31.1. bzw. 31.4 EBM) wurde vom BA (820. Sitzung) bis zum 31. Dezember 2026 verlängert.

Die präanästhesiologische Untersuchung ist Teil der Fallpauschale, wenn die OP stattfindet. Erfolgt der geplante Eingriff jedoch nicht, so ist weiterhin die Gebührenordnungsposition 05311 für die präanästhesiologische Untersuchung gem. EBM berechnungsfähig. Das Gleiche gilt bei Durchführung der Untersuchung durch den Anästhesisten.

Für Hausärzte ist die GOP 31600 (in Verbindung mit der Kennziffer 88110, Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie wurden aufgehoben) die einzige Abrechnungsposition für die postoperative Nachbehandlung im Zusammenhang mit einer Hybrid-DRG. Die Abrechnung muss innerhalb von 21 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung erfolgen.

Seit dem 1. Januar 2026 kommt eine Neuregelung aus dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) zum Tragen, mit der im §115f Abs. 2 im SGB V Hybrid-DRG-Leistungen für Kinder, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und Leistungen für Menschen mit Behinderungen ausgeschlossen werden. Damit können keine Hybrid-DRGs mehr für diese Patientengruppen abgerechnet werden. Im Grouper wird entsprechend keine Hybrid-DRG ermittelt, wenn der Patient jünger ist, auch wenn der Beschreibungstext im Leistungskatalog etwas anderes suggeriert.

Mit dem Inkrafttreten des Krankenhausreformanpassungsgesetzes (KHAG) am 15. April 2026 wurde der Ausschluss der Leistungen für Kinder und Menschen mit Behinderungen wieder gestrichen. Ab dem 1. Januar 2027 können damit für die bisher ausgeschlossenen Patientengruppen wieder regulär Hybrid-DRG abgerechnet werden. 

Um eine unterjährige Angleichung der Vergütung zumindest für Eingriffe bei Patienten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben an die Vergütung über Hybrid-DRG-Fallpauschalen umzusetzen, wurde der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zeitlich befristet um einen neuen Abschnitt 31.8 ergänzt. 

Übergangsregelung vom 16. April 2026 bis zum 31. Dezember 2026:

Die neuen Zuschlags-GOP 31950 bis 31997 (EBM-Abschnitt 31.8) können Ärzte abrechnen, wenn sie eine ambulante Operation gemäß EBM-Abschnitt 31.2 bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr durchführen und die Leistungslegende des Zuschlags den entsprechenden OPS-Kode enthält. Erfolgt die Leistung unter Anästhesie gemäß Abschnitt 31.5.3 EBM, ist der Zuschlag im Innenverhältnis zwischen Operateur und Anästhesist aufzuteilen.

Ja, ab dem 1. Januar 2026 können auch Leistungen mit einer Verweildauer von bis zu zwei Tagen im Krankenhaus als Hybrid-DRG abgerechnet werden (entsprechend der Leistungsbeschreibung der jeweiligen Fallpauschale).  

Ab 2025 können Sie Hybrid-​DRG über die entsprechende Anwendung im KVN-​Portal abrechnen (unter dem Menü-​Punkt „Online-​Dienste“). Sie können dabei zwischen zwei Abrechnungsmöglichkeiten wählen:

• Geben Sie die Falldaten einzeln über die Erfassungsmaske ein.
• Laden Sie Ihre Falldaten in einer KVDT-Datei in die Anwendung hoch. Voraussetzung hierfür ist, dass Ihr PVS-System die Erstellung von Hybrid-DRG-KVDT-Dateien unterstützt.

Die Hybrid-​DRG darf nur einer der beteiligten Ärzte abrechnen, d. h. Sie müssen sich untereinander absprechen, wer dies tut.

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) hat der Gesetzgeber eine Pflicht zur Abrechnung von Hybrid-DRG mit den gesetzlichen Krankenkassen eingeführt. Eine Abrechnung über EBM ist in diesen Fällen ausgeschlossen

Für sonstige Kostenträger gibt es derzeit noch keine Abrechnungsmöglichkeit über Hybrid-DRG. Hier wird eine Abrechnung über EBM empfohlen.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-​​DRG umfasst.

nicht enthaltene Leistungen:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird (z.B. Labor oder EKG beim Hausarzt)
• in aller Regel nicht am OP-​Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

enthaltene Leistungen:

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie (einschließlich Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, Anästhesieaufklärung und Prämedikation)
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Ja, SSB ist nicht im Preis der Hybrid-​DRG enthalten.

Laborleistungen sind als unabdingbarer Bestandteil der OP umfasst. Die Definition „operierende Einrichtung“ ist auf die Krankenhaussituation ausgerichtet. Im ambulanten Setting außerhalb von Krankenhäusern sind verschiedene Konstellationen im Zusammenspiel zwischen verschiedenen Fachgruppen ggf. ohne die „ganz enge“ Ortsgebundenheit denkbar z. B. Labor außerhalb der OP-​Einheit, Aufklärungsgespräch in den eigenen Praxisräumen nebenan.

Da das perioperative Labor (einschließlich Pathologie) in der Hybrid-DRG-Fallpauschale enthalten ist, ist eine formlose „Überweisung“ zu verwenden auf der als Kostenträger der jeweilige Operateur respektive der die Hybrid-DRG abrechnende Arzt hinterlegt ist. Die Vergütung ist anschließend mit dem Labor respektive dem Pathologen abzustimmen.

Die präoperative Hausarztbeteiligung ist nicht inkludiert und kann daher nach EBM abgerechnet werden.

In der Hybrid-DRG-Abrechnungsanwendung im KVN-Mitgliederportal können Sie die Falldaten probehalber erfassen. Der integrierte Grouper wertet die Eingabe aus und ermittelt, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt und wenn ja um welche.

Ja, in der Hybrid-DRG-Abrechnungsanwendung im KVN-Mitgliederportal ist ein zertifizierter Grouper in die Erfassungsmaske integriert.

Wenn der Grouper für diesen OPS-​Code eine Hybrid-​DRG ausgibt, kann diese Leistung als Hybrid-​DRG abgerechnet werden. Eine Abrechnung über EBM ist ausgeschlossen.

Von der Freigabe eines Falls zur Abrechnung in der Hybrid-​DRG-Abrechnungsanwendung bis zum Geldeingang auf dem Verrechnungskonto vergehen in der Regel zwischen vier und sechs Wochen. In Einzelfällen erfolgt die Zahlung schneller oder dauert länger, je nach Bearbeitungsdauer bei der jeweiligen Krankenkasse. Die Zahlungsfrist der Krankenkassen beträgt dabei grundsätzlich drei Wochen. Die KVN sammelt alle eingehenden Auszahlungen pro Hauptbetriebsstätte und nimmt eine wöchentliche Auszahlung vor.

Die Hybrid-DRG-Abrechnung bietet eine Übersicht aller erfassten Fälle. Dort können Sie einsehen, ob sich ein Fall z.B. noch in der Prüfung durch die Krankenkasse befindet, ggf. abgelehnt wurde oder bereits zur Zahlung angewiesen ist.

Die KVN überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-​DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.

Die Hybrid-DRG-Anwendung bietet Ihnen die Möglichkeit zu jedem Fall den prozentualen oder absoluten Vergütungsanteil der an der OP Beteiligten zu hinterlegen.

Die Hybrid-DRG-Abrechnung ist von der Quartalsabrechnung entkoppelt. Der Abrechnungsnachweis weist sämtliche Hybrid-DRG-Zahlungen seit der letzten Auszahlung aufsummiert auf und wird nicht zusammen mit dem Honorarbescheid verschickt, sondern separat auf elektronischem Wege zugestellt.

Ein Vertragsarzt kann zwar grundsätzlich keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach §115f SGB V einbinden, jedoch ist die Beteiligung eines an einem gemäß §108 SGB V zugelassenen Krankenhaus angestellten Anästhesisten möglich.

Die Krankenkassen prüfen jeden Fall und können eine Vergütung innerhalb von drei Wochen ablehnen. Aber auch wenn die Krankenkasse einen Fall vergütet hat, kann sie bis zu vier Jahre später noch Prüfungen durchführen und Gelder zurückfordern.

Damit wir Ihre Abrechnung noch innerhalb der sechsmonatigen Frist bei der Krankenkasse einreichen können, ist eine Freigabe der Abrechnung spätestens 15 Tage vor Ablauf von sechs Monaten ab dem OP-Datum erforderlich.

Ja, Sie können ihre Hybrid-DRG-Abrechnung auch über eine entsprechende KVDT-Abrechnungsdatei einreichen, wenn Ihr PVS die Erzeugung von Hybrid-DRG-KVDT-Dateien unterstützt. Der Upload der Abrechnungsdatei erfolgt in der Hybrid-DRG-Abrechnungsanwendung.

Die KVN zahlt Ihnen die Vergütung für sämtliche vor Vertragsende abgerechneten Fälle noch aus, nachdem sie von den Krankenkassen vergütet wurden.

So lange Sie eine gültige Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung mit uns haben, halten wir Ihre Falldaten acht Jahre lang (ab dem Zeitpunkt der Abrechnung) über die Abrechnungsanwendung abrufbar bereit.

Endet das Vertragsverhältnis, so haben Sie noch 180 Tage lang Zugriff auf Ihre Daten in der Abrechnungsanwendung. Daher sollten Sie alles, was Sie später noch benötigen könnten, auf Ihrem eigenen Speicher- oder Ablagesystem sichern.

Bestandteil der Hybrid-DRG ist die erste Untersuchung zur histopathologischen und zytologischen Beurteilung von intraoperativ entnommenem Material. Weiterführende Untersuchungen der Tumordiagnostik wären nach EBM abzurechnen.

Daher ist es sinnvoll, das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung abzuwarten, um die gesicherte Diagnose in den Grouper einzugeben, da bei Diagnose einer bösartigen Neubildung z. B. bei den Operationen an den Ovarien ggf. keine Hybrid-DRG ausgelöst wird und der Pathologe in dem Fall nach EBM abrechnen müsste.

Werden neben einer Leistung der Anlage 1 zur Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung weitere Leistungen in derselben OP-Sitzung erbracht, müssen sämtliche erbrachten Leistungen in den Grouper eingegeben werden. Ergibt sich als Gruppierungsergebnis eine Hybrid-DRG, sind alle Leistungen mit der Hybrid-DRG-Pauschale abgegolten. Ergibt sich keine Hybrid-DRG, so sind die Leistungen über EBM abzurechnen. Eine parallele Abrechnung von Hybrid-DRG und Simultaneingriff ist nicht möglich.