Informationen zu Hybrid-DRG
Abrechnungsverfahren für Hybrid-DRG
Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde Ende 2023 veröffentlicht und zum 1. Januar 2024 in Kraft gesetzt. Ebenfalls zum 1. Januar 2024 haben die KBV und der GKV-Spitzenverband eine Vereinbarung zu den Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren für den vertragsärztlichen Bereich getroffen. Details dazu werden im Folgenden erläutert. Die FAQ zu den Hybrid-DRG finden Sie hier.
Grundsätzliches zur Hybrid-DRG-Abrechnung
Damit die KVN die Abrechnung übernehmen kann, muss sie zunächst beauftragt werden. Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen.
Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten und perioperativem Labor (einschließlich Pathologie), die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das erhaltene Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen. Daher ist für die Überweisung zur Durchführung von perioperativem Labor (einschließlich Pathologie) eine formlose „Überweisung“ zu verwenden bei der als Kostenträger der Operateur respektive der die Hybrid-DRG abrechnende Arzt hinterlegt ist.
Abrechnung per Hybrid-DRG oder EBM?
In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Operationen aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind bspw. bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis. Entscheidend für die Bewertung, ob es sich bei einer OP um eine Hybrid-DRG handelt, ist die Hauptdiagnose sowie der OPS-Code des Eingriffs. Ergibt der Grouper nach Eingabe der Falldaten, dass es sich um eine Hybrid-DRG handelt, muss die OP gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen als Hybrid-DRG abgerechnet werde. Eine Abrechnung nach EBM ist ausgeschlossen. Gegenüber sonstigen Kostenträgern ist hingegen ausschließlich eine Abrechnung nach EBM möglich.
Die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und KBV sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben. Daher hat die KVN einen neuen, von der Quartalsabrechnung entkoppelten Abrechnungsweg für Hybrid-DRG eingerichtet: Die Abrechnung erfolgt über eine Anwendung im Mitgliederportal. Diese beinhaltet bereits einen zertifizierten Grouper, um die Hybrid-DRG zu bestimmen. Abrechnungen können jederzeit erfolgen; die KVN sammelt einzelne Zahlungen der Krankenkassen pro HBSNR maximal 14 Tage lang und überweist anschließend die Summe aller Zahlungen seit der letzten Überweisung.
