Terminvermittlung seit dem 1. Januar 2023

Terminservicestelle

Grundsätzliches

Regelungen zum Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfall

Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) hat der Gesetzgeber weitreichende vergütungs-und abrechnungsrelevante Änderungen zum 1. Januar 2023 beschlossen, die der Erweiterte Bewertungsausschuss am 14. Dezember 2022 weiter konkretisiert hat.

 

Die Zuschläge für Praxen zur Terminvermittlung wurden zum 1. Januar 2023 erhöht. Außerdem erhalten Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte eine höhere Pauschale, wenn sie für ihre Patienten zeitnah einen Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten vermitteln.

 

Der Gesetzgeber hatte im Jahr 2019 verschiedene Maßnahmen ergriffen, damit gesetzlich Versicherte schneller einen Termin beim Arzt oder Psychotherapeuten bekommen. Dazu zählen neben der Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Hausarzt die offene Sprechstunde und die Neupatientenregelung. Letztere wurde zum 1. Januar 2023 abgeschafft.

 

Wir haben die wichtigsten Informationen in einer E-Mail an alle Mitglieder zusammengefasst. Das Informationsschreiben des KVN-Vorstandes finden Sie hier:

Informationsschreiben des KVN-Vorstandes

Regelungen zum Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfall

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

als Ausgleich der zum 31. Dezember 2022 leider gestrichenen Neupatientenregelung wurde die Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt und die Vermittlung von Terminen über die Terminservicestelle finanziell attraktiver gestaltet. Mit dieser Mail möchten wir Ihnen weitere Informationen und eine Empfehlung zum Umgang mit den Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfällen geben.

 

Die Fakten:

  • Der Hausarzt entscheidet, ob ein Patient zur weiteren Behandlung an einen Facharzt überwiesen werden muss. Das erfolgt entweder über eine direkte Terminvermittlung beim Facharzt oder über eine Überweisung mit Dringlichkeitscode zur Vermittlung durch die Terminservicestelle (TSS).
  • Im Falle einer direkten Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt mit Behandlungsbeginn spätestens am vierten Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit kann der Hausarzt für die Vermittlung zum Facharzt eine Vermittlungspauschale von 15,05 Euro (GOP 03008 bzw. 04008 EBM) abrechnen. Erfolgt der Behandlungsbeginn zwischen dem 5. und 35. Kalendertag ist die Abrechnung der Vermittlungspauschale an weitere Bedingungen geknüpft.
  • Fachärzte können die durch den Hausarzt vermittelten Fälle extrabudgetär und abhängig vom Behandlungsbeginn mit Zuschlägen auf die Grundpauschale zwischen 40 % und 100 % abrechnen. Das Gleiche gilt für Patienten, die dem Facharzt über die Terminservicestelle (TSS) vermittelt werden.
  • Für die Terminvermittlung vom Hausarzt an den Facharzt werden wir Ihnen ab dem 1. Februar 2023 über das KVN-Portal ein Vermittlungstool zur Verfügung stellen. Damit haben Hausarztpraxen die Möglichkeit, Termine beim Facharzt schnell und einfach zu buchen. Natürlich sind auch andere Formen der Terminvermittlung möglich, z.B. über Durchwahlnummern beim Facharzt. Entscheidend ist, dass die konkrete Terminvereinbarung durch die Hausarztpraxis erfolgt.
  • Für die Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt ist zu berücksichtigen, dass es eine Plausibilitätsgrenze von aktuell 15 % für den Hausarzt gibt. D.h. wenn Hausärzte mehr als 15 % ihrer Fälle als Hausarztvermittlungsfall an den Facharzt überweisen, sind die Aufgreifkriterien für eine Plausibilitätsprüfung erfüllt. Das sollte vermieden werden.  
  • Zwingende Voraussetzung für die Terminvermittlung vom Hausarzt an den Facharzt bzw. über die Terminservicestelle (TSS) ist, dass Fachärzte ausreichend Termine bereit stellen, um diese Fälle extrabudgetär und mit Zuschlag auf die Grundpauschale abrechnen zu können. 
  • Eine Übersicht über die verschiedenen Abrechnungskonstellationen haben wir dieser Mail beigefügt.


Unsere Empfehlung:

  • Dringend behandlungsbedürftige Fälle, bei denen der Behandlungsbeginn beim Facharzt spätestens am 4. Kalendertag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeitdurch den Hausarzt erfolgt, sollten als Hausarztvermittlungsfall vom Hausarzt an den Facharzt überwiesen werden.
  • Überweisungen an den Facharzt (egal ob über den Haus- oder Facharzt), bei denen der Behandlungsbeginn zwischen dem 5. und 35. Tag nach Ausstellung der Überweisung liegt, sollten mit einem Vermittlungscode versehen werden und dem Patienten die Buchung über die Terminservicestelle (telefonisch oder 116 117-App) übertragen werden. Für die Fachgruppen Augenheilkunde und Gynäkologie gilt zusätzlich noch die Besonderheit, dass eine Terminvermittlung über die Terminservicestelle (telefonisch oder 116 117-App) ohne Überweisung erfolgen kann. D.h., entsprechende, über die Terminservicestelle vermittelte Termine, wären auch ohne Überweisung extrabudgetär und mit den oben erwähnten  Zuschlägen abrechnungsfähig.
  • Entscheidend für den Umgang mit den Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfällen ist, dass in der jeweiligen Region zwischen Fachärzten und zuweisenden Hausärzten eine Abstimmung untereinander Es gibt bereits jetzt viele gute Beispiele im Land, in denen sich Haus- und Fachärzte untereinander abgestimmt und ein gutes Miteinander gefunden haben, welche Fälle als Hausarztvermittlungsfall und welche als Überweisung mit Termincode über die Terminservicestelle an den Facharzt überwiesen werden. Andererseits bekommen wir auch Rückmeldungen zu Konstellationen, die weder durch die Überweisungsregeln gedeckt sind noch zum Erhalt der Kollegialität beitragen. So sind z.B. Überweisungen mit Termincode bei bereits vergebenen Terminen nachgefordert und Patienten vom Facharzt zum Hausarzt zur Terminvermittlung zurück geschickt worden. Das alles kann vermieden werden, wenn Sie durch eine Absprache untereinander ein geordnetes Miteinander finden.

 

Weitere Informationen:

  • Alle Informationen zu dieser Thematik einschließlich FAQ finden Sie gebündelt auf unserer Homepage.
  • Gemeinsam mit diversen Berufsverbänden bieten wir Informationsveranstaltungen in Form von Videokonferenzen an.
  • Zusätzlich werden wir fachgruppenunabhängig Informationsveranstaltungen als Videokonferenz anbieten.
  • Auf unserer Homepage finden Sie Tutorials und Erklärvideos zur Terminservicestelle und zur Nutzung des Tools für die Hausarztvermittlung.
  • Für die Abstimmung mit Ihren Kolleginnen und Kollegen stellen Ihnen unsere Bezirksstellen auf Wunsch virtuelle Räume für Videokonferenzen zur Verfügung.
  • Selbstverständlich können Sie für Ihre individuellen Fragen das Team Mitgliederservice im Abrechnungscenter oder den Geschäftsbereich Honorar der KVN-Bezirksstellen kontaktieren.

 

Zum Abschluss möchten wir Ihnen noch einmal ans Herz legen, vor Ort die Absprache mit Ihren Kolleginnen und Kollegen zu suchen, um die Optionen zur Terminvermittlung über den Hausarzt oder die Terminservicestelle zu nutzen. Selbstverständlich sind Sie dabei völlig frei, wie Sie diese Absprachen gestalten. 


Terminvermittlung durch Haus- und Kinderärzte an Fachärzte

 

Der Schwerpunkt der geänderten Regelungen liegt in der Förderung der Terminvermittlung durch Haus- und Kinderärzte durch die Terminservicestelle (TSS).

 

Die Vermittlung dringender Behandlungstermine bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten wird ab dem 1. Januar 2023 deutlich besser vergütet. Weiterbehandelnde Fachärzte und Psychotherapeuten erhalten diese Fälle auch künftig extrabudgetär vergütet, können nun aber zusätzlich auch die für die TSS-Vermittlung geltenden Zuschläge abrechnen, die für alle Zeitintervalle deutlich erhöht wurden.

 

 

Das ist neu für Haus- und Kinderärzte, die Termine vermitteln:

Haus- und Kinderärzte, die ihren Patienten einen dringenden Facharzttermin vermitteln, erhalten 15,05 Euro (bisher 10,48 Euro) über den hierfür abrechnungsfähigen Zuschlag der GOP 03008 bzw. 04008. Eine Terminvermittlung ist künftig auch nach dem 4. Tag bis zum 35. Tag abrechnungsfähig. Hier ist lediglich festzustellen, dass dies aufgrund des medizinischen Einzelfalls angemessen oder anderes nicht zumutbar ist. Ab dem 24. Tag ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung anzugeben.

 

Weiterbehandlung: Das ist neu für Fachärzte und Psychotherapeuten, die vom Hausarzt vermittelte Patienten behandeln und entsprechende Termine bereitstellen:

Der Facharzt oder Psychotherapeut, der den Patienten nach einer Terminvermittlung durch den Hausarzt behandelt, kennzeichnet den Fall als Hausarzt-Vermittlungsfall und erhält alle Leistungen in dem Quartal bei diesem Patienten (Arztgruppenfall) in voller Höhe vergütet, sofern die oben genannten Voraussetzungen für die Terminvermittlung durch den Haus- oder Kinderarzt erfüllt sind.

 

Zusätzlich wird ab dem 1. Januar 2023 ein extrabudgetärer Zuschlag zur Grund- oder Konsiliarpauschale bzw. der Versichertenpauschale der fachärztlich tätigen Kinder- und Jugendmediziner gezahlt. Dieser entspricht dem Zuschlag, der für von der TSS vermittelte Patienten abrechnungsfähig ist, mit folgenden Intervallen:

  • Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
  • Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
  • Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent

 

Möglichkeiten der interkollegialen, digitalen Terminvermittlung zwischen Haus- und Fachärzten

Die KBV stellt für die unkomplizierte Hausarzt-zu-Facharzt-Vermittlung von dringenden Behandlungsterminen ein Online-Vermittlungstool zur Verfügung (eTerminservice). Diese digitale Lösung ist ein unverbindliches Angebot, das den Aufwand für die Terminvermittlung minimieren soll.

 

Erste Schulungsvideos der KBV zur Nutzung des eTerminservice finden sie hier

 

Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung (Videotutorial) zur Nutzung des Arzt-zu-Arzt Buchungsangebots der kv.digital finden Sie hier

 

Eine weitere Anleitung für Praxen zur Buchung von Arztterminen bei Kollegen finden Sie hier

 

Die Kassenärztliche Vereinigung bietet den Praxen auch Online-Veranstaltungen zu diesem Thema an. Die Wirtschaftsseminare finden Sie hier

 

Bei allgemeinen Fragen zur Terminvermittlung und zur Anwendung eTerminservice wenden Sie sich bitte an den Mitgliederservice der KVN unter der Rufnummer 0511 380-4800.

 

Bei technischen Fragen (z. B. Zugang zum KVN-Portal) wenden Sie sich bitte an die gebührenfreie IT-Service-Hotline der KVN unter Telefon 0800 5101025 oder nutzen Sie das KVN-E-Mail-Formular. Das Formular finden Sie hier

 

  • Um die Vorteile dieser Möglichkeit umfassend nutzen und etablieren zu können, ist es wichtig, dass Fachärzte viele ihrer verfügbaren Termine dort konsequent einstellen und diese somit für Haus- und Kinderärzte sichtbar und buchbar sind. Die Einstellung eines Termins in das Vermittlungstool muss nur einmalig erfolgen und ermöglicht gleichermaßen eine Buchung durch einen Haus- oder Kinderarzt und die TSS. Dies bietet viele Vorteile für beide Seiten.

  • Wir empfehlen ausdrücklich, Ihre bisher bereits etablierten Vermittlungs- und Buchungswege noch weiter auszubauen und zu intensivieren, wie z. B. fachärztliche Buchungshotlines nur für Haus- und Kinderärzte.

 

Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS):

Bei der Vermittlung eines dringenden Behandlungstermins durch die Terminservicestelle (TSS) werden weiterhin alle Leistungen der Arztgruppe im Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) in voller Höhe vergütet. Die extrabudgetären Zuschläge zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale werden deutlich erhöht:

  • Termin spätestens am Folgetag (Akutfall)*: 200 Prozent
  • Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
  • Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
  • Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent

*Der Zuschlag von 200 Prozent wird nur gewährt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.

 

Offene Sprechstunde

Leistungen, die im Rahmen der offenen Sprechstunde abgerechnet werden, werden wie bisher extrabudgetär vergütet. Die Begrenzung der extrabudgetären Vergütung auf 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle der Praxis im aktuellen Quartal gilt ebenfalls unverändert.

Neupatienten

Die extrabudgetäre Vergütung für Neupatienten entfällt zum 1. Januar 2023

Abrechnung

Die Details zur Abrechnung der Hausarzt-Facharzt-Vermittlung

 

Haus- und Kinderärzte erhalten für die erfolgreiche Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Facharzttermins einen extrabudgetären Zuschlag auf die Versichertenpauschale in Höhe von 15,05 Euro (131 Punkte).

 

Dies gilt auch bei einer Terminvermittlung an einen Kinder- und Jugendmediziner mit einem fachärztlichen Schwerpunkt (EBM-Abschnitte 4.4 oder 4.5).

Voraussetzung

Der vermittelte Termin liegt vier Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit. Auch bei einem späteren Termin (bis zu 35 Tage) kann der Zuschlag abgerechnet werden, wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, liegt im Ermessen des Arztes. Er dokumentiert den Grund in der Patientenakte. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später, ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung erforderlich.  

Abrechnung durch den Haus- oder Kinderarzt
  • Abrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 03008 / 04008 des EBM zu der jeweiligen Versichertenpauschale
  • Angabe der Betriebsstättennummer (BSNR) des weiterbehandelnden Facharztes (KVDT 5003 „(N)BSNR des vermittelten Facharztes“).
  • Eine Dokumentation in der Patientenakte für die Erfordernis eines „dringenden“ Termins ist bei Terminen, die mehr als 4 Kalendertage nach dem Vermittlungsdatum liegen, zu empfehlen.
  • Ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit ist zwingend eine medizinische Begründung anzugeben (KVDT 5009 „Freier Begründungstext“)
  • Bei der Vermittlung zu unterschiedlichen Arztgruppen einer Praxis auf jeweils separaten Überweisungsscheinen ist der Zuschlag auch mehrfach berechnungsfähig.
  • Bitte stellen Sie für Überweisungen an verschiedene Fachgruppen grundsätzlich je Fachgruppe, eine Überweisung aus (siehe §24 BMV).
  • Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelnde Patient bei demselben Facharzt schon in dem laufenden Quartal behandelt wurde. Dies ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.
  • Die Vermittlung eines dringenden Termins setzt eine Überweisung voraus. Das heißt, in Fällen, in denen der vermittelnde Haus- bzw. Kinderarzt und der weiterbehandelnde Facharzt oder Psychotherapeut in derselben Praxis tätig sind, ist der Zuschlag nicht berechnungsfähig.

Weiterbehandlung durch den Facharzt

Für die Behandlung eines Patienten aufgrund einer Terminvermittlung durch einen Haus- oder Kinderarzt, erhält der Facharzt alle Leistungen in diesem Behandlungsfall (bzw. Arztgruppenfall) extrabudgetär vergütet, sofern die Voraussetzungen für die Terminvermittlung durch den Haus- oder Kinderarzt erfüllt sind.

 

Zusätzlich erhält der Facharzt einen extrabudgetären Zuschlag auf die jeweilige Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, dessen Höhe sich nach der Anzahl der Kalendertage zwischen der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit und dem vermittelten Termin bemisst.

Abrechnung durch den Facharzt
  • Kennzeichnung des Überweisungsscheins ist im PVS über die Vermittlungsart als „HA-Vermittlungsfall“ (KVDT 4103).
  • Abrechnung des Zuschlags mit Angabe des zutreffende Zeitintervalls mit den Buchstaben B, C oder D. Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welche Zuschlag gewährt wird:  
    • B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
    • C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
    • D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)
  • Hierfür ist es wichtig, den Tag der Terminvermittlung in dem entsprechenden Feld (KVDT 4115, „Tag der Terminvermittlung“) mit anzugeben.
  • Angabe des Ausstellungsdatums der Überweisung in dem dafür vorgesehenen Feld (KVDT 4102).
  • Bei fach- oder schwerpunktübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften beziehen sich die Vergütungsregelungen auf den Arztgruppenfall (s. u. Arztgruppenfall).
  • Wichtig ist daher die Anlegung eines gesonderten Abrechnungsscheins bei der Behandlung eines Patienten durch unterschiedliche Arztgruppen derselben Praxis.

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Terminservicestelle (TSS)

Ärzte und Psychotherapeuten erhalten für Patienten, die über eine TSS in die Praxis kommen, alle Leistungen (im Arztgruppenfall) extrabudgetär vergütet.

  • Der Fall ist im PVS mit der Vermittlungsart „TSS-Terminfall“ zu kennzeichnen.
Abbrechnung  über die  Zuschläge für TSS-Terminfälle

Die Gebührenordnungsposition für den Zuschlag auf die jeweilige altersgruppenspezifische Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale kennzeichnen Ärzte und Psychotherapeuten zusätzlich mit den Buchstaben A, B, C oder D – je nach Zeit, die zwischen dem Anruf des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) und dem Behandlungstermin liegt.

 

Damit Praxen wissen, welchen Zuschlag sie ansetzen können, teilt ihnen die TSS per E-Mail oder Fax den Tag mit, an dem sich der Versicherte wegen des Termins an die TSS gewandt hat - ab diesem Datum wird gezählt.

 

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird wie bisher mit dem Buchstaben A gekennzeichnet:  

  • A - TSS-Akutfall*: Zuschlag 200 Prozent (Termin spätestens am Folgetag)

*Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist.

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird wie bisher mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird: 

  • B - TSS-Terminfall: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
  • C - TSS-Terminfall: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
  • D - TSS-Terminfall: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

 

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag (100, 80 oder 40 Prozent) wird gezahlt, wenn der Termin bei einer Terminservicestelle telefonisch (116117) oder online gebucht wurde - durch den Patienten oder Dritte. Patienten benötigen eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode (ausgenommen sind Hausärzte, Augenärzte, Gynäkologen und Psychotherapeuten).


Abrechnung von TSS-Terminfällen bei Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern

Bei Patienten, die über die Terminservicestelle (TSS) vermittelt wurden, können Ärzte für Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern die Zusatzpauschale GOP 01710 EBM abrechnen.

 

Leistungsinhalt

Zusatzpauschale für die Durchführung von Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern aufgrund einer TSS-Vermittlung gemäß Allgemeiner Bestimmung 4.3.10.1, einmal im Arztgruppenfall. Die GOP 01710 EBM ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei der die Früherkennungsuntersuchung durchführenden Arztgruppe derselben Praxis in demselben Quartal bereits behandelt wurde.

Die GOP 01710 EBM ist am Behandlungstag nicht neben einer Versicherten- oder Grundpauschale berechnungsfähig. Die GOP 01710 EBM ist im Arztgruppenfall nicht neben den GOP 01322, 01323, 03010, 04010, 05228, 06228, 07228, 08228, 09228, 10228, 11228, 13228, 13298, 13348, 13398, 13498, 13548, 13598, 13648, 13698, 14218, 15228, 16228, 17228, 18228, 20228, 21236, 21237, 22228, 23228, 23229, 24228, 25228, 25229, 25230, 26228, 27228 und 30705 EBM berechnungsfähig.

 

Die Höhe der Bewertung der GOP 01710 EBM ist wie bei den TSS-Zuschlägen abhängig von der Wartezeit auf einen Termin:

 

  • Termin innerhalb von 4 Tagen: 217 Punkte
  • Termin innerhalb von 5 bis 14 Tagen: 173 Punkte
  • Termin innerhalb von 15 bis 35 Tagen: 87 Punkte

 

Erster Zähltag ist auch hier der Tag der Kontaktaufnahme des Patienten mit der TSS.

 

  • Die GOP kann nur in Fällen abgerechnet werden, in denen der Termin über die Terminservicestelle vermittelt wurde und wenn am Behandlungstag ausschließlich Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des EBM-Abschnitts 1.7.1 durchgeführt werden.
  • Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die Vorsorgeuntersuchung J1 vermittelt wurden.
  • Am selben Behandlungstag dürfen keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen berechnet werden, an anderen Tagen im Quartal hingegen schon (alle Leistungen im Arztgruppenfall werden dann extrabudgetär vergütet).
  • Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Das heißt: Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn das Kind in demselben Quartal in derselben Praxis bereits von einem Arzt der Arztgruppe, die die Früherkennungsuntersuchung durchführt, behandelt wurde.
  • Kennzeichnung als TSS-Terminfall und nach Zeitraum ab Kontaktaufnahme mit den Buchstaben B (100 Prozent), C (80 Prozent) und D (40 Prozent).

 

Arztgruppenfall

Bei den oben genannten Sachverhalten werden alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet. Ein Arztgruppenfall umfasst alle ambulanten Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals an demselben Patienten zulasten derselben Krankenkasse erbracht werden. Von einer extrabudgetären Vergütung grundsätzlich ausgenommen sind Laborleistungen des Kapitels 32 EBM sowie Leistungen im organisierten Notfalldienst (letztere sind gemäß § 87b Abs. 1 Satz 3 SGB V aus der MGV zu 100 Prozent zu vergüten).

 

Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen (GOP) für Zuschläge

In jedem der EBM-Kapitel 4 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitten 1.3 (ermächtigte Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser) und 30.7 (Schmerztherapie) steht jeweils eine GOP als „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“. Im EBM-Kapitel 3 (Hausärzte) ist nur ein „Zuschlag TSS-Terminvermittlung“ (GOP 03010) und im EBM Abschnitt 1.7 die „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ (GOP 01710) vorhanden. Die GOP wird je nach Höhe des Zuschlags mit dem Buchstaben A (200 Prozent), B (100 Prozent), C (80 Prozent) oder D (40 Prozent) gekennzeichnet. Bei der KBV finden Sie eine GOP-Übersicht.

 

Fragen und Antworten zur Terminvermittlung

Täglich gehen bei der KVN Fragen zur Terminvermittlung ein. Hier geben wir die Antworten auf die häufigsten Fragen:

Wann muss/sollte die TSS in Anspruch genommen werden? Wann muss/sollte die TSS in Anspruch genommen werden?​

Wenn der Patient in der Lage ist, seinen dringenden Facharzttermin selbst zu organisieren,  aber der Termin zügig vereinbart werden muss/sollte.

Wo bekomme ich die TSS-Kodes her?

Im geschützten LogIn Bereich im KVN Portal. Unter Online Dienste – eTerminservice- Etiketten bestellen.

Wie finde ich KollegInnen?

Wir bieten in unserem KVN-Portal eine Kollegensuche an. Sie finden die KollegenSuche unter den Online-Diensten/Anwendungen. Dort können Sie den entsprechenden Unterpunkt anklicken und ganz einfach nach KollegInnen suchen.

Die fachärztliche Praxis hat keinen Termin innerhalb von 4 Kalendertagen frei. Kann ich einfach später einen Termin anbieten?

Nein. Bei einer Terminvermittlung nach den 4 Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit kann der Hausarztvermittlungsfall nur berechnet werden, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt! Freie Kapazitäten entscheiden nicht über HAV-Konstellationen.

Wie wirkt sich der Wegfall der TSVG-Neupatienten-Regelung auf das RLV/QZV-Budget aus?

Sofern RLV/QZV-Leistungen auf den Fällen erbracht werden, zählen diese ab 1/2023 wieder als RLV-Fall und erhöhen damit das entsprechende Budget.

Kann jede Überweisung an einen Facharzt vom Facharzt mit einem Vermittlungscode versehen werden?

Nur dringliche Überweisungen erhalten den Dringlichkeitscode, normale Überweisungen sind ausdrücklich davon ausgenommen.

Wird ein dringlicher Fall, der innerhalb von 24 Stunden vom Hausarzt vermittelt wird, als Akutfall abgerechnet oder ist dafür zwingend die Vermittlung über die TSS erforderlich?

(Beispiel: Medizinische Dringlichkeit wird am 04.01. vom Hausarzt festgestellt und der Patient wird an demselben Tag beim vom Hausarzt vermittelten Facharzt vorstellig)

 

Nein, nur der Akutfall, der als SMED-Fall über die 116117 vermittelt wurde, ist als Akutfall zu werten.

Ist die GOP 03008/04008 (Hausarztvermittlungsfall) auch in der hausarztzentrierten Versorgung berechnungsfähig?

Die Hausarztverträge in Niedersachsen schließen die Abrechnung des Hausarztvermittlungsfalles nicht aus. In den Vollversorgungsverträgen sieht dies mangels Abrechnungsmöglichkeit der Versichertenpauschale derzeit anders aus. Für den Facharzt bleibt es jedoch bei der faktischen Terminvermittlung durch den Hausarzt ein Hausarztvermittlungsfall, auch wenn die GOP 03008 nicht abgerechnet werden kann.

Liegt ein Hausarztvermittlungsfall vor, wenn ein Patient mit Überweisung vom Vortag kommt und einen schnellen Termin erhält, ohne dass eine Kodierung als Hausarztvermittlungsfall vorliegt?

Eine Abrechnung als Hausarztvermittlungsfall ist nicht möglich, da eine aktive Vermittlung seitens des Hausarztes auf einen facharztseitig bereitgestellten Termin erforderlich ist, unabhängig von dem Erfordernis einer entsprechenden Fallkennzeichnung.

 

Viele Hausarztverträge werden gar nicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet. Dies hat zur Folge, dass nicht nur der Hausarzt die 03008 nicht abrechnen kann, sondern die Daten auch nicht mit denen der Fachärzte abgeglichen werden können. Angeblich wollen die Kassen prüfen, ob im entsprechenden Zeitraum ein Kontakt beim Hausarzt erfolgt ist.

 

Es gibt verschiedene Arten von Hausarztverträgen. Allen gemein ist, dass es weiterhin das Überweisungsverfahren gibt und dass die gesetzlichen und auch die EBM-Vorgaben zur Abrechnung des HA- oder TSS-Vermittlungsfalles durch den Facharzt unabhängig davon gelten, ob der Hausarzt den Hausarztvermittlungsfall überhaupt abrechnen kann. Das Problem, dass kein direkter Bezug hergestellt werden kann, ist nicht das Problem der abrechnenden Fachärzte.

Was passiert, wenn der Patient einen Termin innerhalb der 4-Tages-Frist vermittelt bekommt, diesen aber erst am 5. oder 6. Tag wahrnimmt, weil er den Termin verwechselt oder falsch notiert hat?

Der zutreffende Zeitkorridor und damit der Zuschlag richtet sich nach dem Tag  der Aufnahme der Behandlung. In diesem Beispiel wäre das also Tag 5 oder 6.

Wie werden Termine vergütet, die aus Zeit- oder Kapazitätsgründen erst nach 4 (bis 14 max. 35 Tagen) angeboten werden können?

Wenn der Hausarzt die erhöhten Anforderungen ab Kalendertag 5 als erfüllt ansieht und den Fall als Hausarzt-Vermittlungsfall an einen Facharzt überweist, dann ist der Fall auch mit dem entsprechenden Zuschlag extrabudgetär abzurechnen. Maßgebend ist insofern die Entscheidung des Hausarztes. Allerdings sind dies eigentlich Fälle, die über die TSS und nur im Ausnahmefall als Hausarztvermittlungsfall überwiesen werden.

Braucht man für die Vermittlung zum Facharzt einen Vermittlungscode, der auf die Überweisung geklebt werden soll?

Ein Vermittlungscode auf der Überweisung ist nicht erforderlich und nur der Terminvermittlung über die Terminservicestelle vorbehalten

Muss die BSNR der empfangenden Facharztpraxis auf der Überweisung vermerkt werden (Überweisung an)?

Die Angabe der BSNR der empfangenden Facharztpraxis auf der Überweisung ist weder erforderlich noch zulässig.

Muss das Datum der Terminvermittlung in der Abrechnung angegeben werden?

Das Datum ist in der Abrechnung nicht anzugeben.

Meine PVS ändert die Zuschlags-GOP 06228 in die GOP 06911. Soll das so sein?

Ja, die Zuschlagsziffer wird durch die PVS automatisch in eine altersspezifische GOP umgewandelt.

Wie lauten die einzelnen Zuschlags-GOP?

Eine Übersicht finden Sie weiter oben auf dieser Seite

Wie erfolgt die Zählung der Kalendertage? Wird das Wochenende mitgezählt?

Der Tag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit gilt jeweils als erster Zähltag. Wochenenden und Feiertage werden mitgerechnet.

Sollen auch alle anderen Leistungen wie meine Grundpauschale auf dem Fall mit den Buchstaben gekennzeichnet werden?

Nein, eine Kennzeichnung der anderen auf dem Fall abgerechneten Leistungen mit der Kennzeichnungsziffer ist nicht zulässig und kann ggf. sogar zu einer Streichung führen.

Wie hat die Dokumentation ab der  2. Stufe (ab dem 5. Tag bis 35. Tag) zu erfolgen?

Die Dokumentation der dringenden Behandlungsnotwendigkeit erfolgt zunächst in der Patientenakte. Die Berechnungsfähigkeit der GOP 03008/04008 ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit setzt aber die Angabe einer medizinischen Begründung voraus. Die medizinischen Besonderheit des Einzelfalls eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) unangemessen oder unzumutbar machen, erfolgt ebenfalls über die Patientenakte. Im Rahmen einer Prüfung würden diese in der Patientenakte dokumentierten Begründungen vorgelegt werden müssen.

Wie wird der Hausarztvermittlungsfall für den Hausarzt/Facharzt konkret abgerechnet?

Berechnungsbeispiele finden Sie weiter oben auf dieser Seite.

Darf ich beim Hausarztvermittlungsfall auch die Kennzeichnung des Zuschlages mit dem Suffix ‚A‘ vornehmen?

Nein, die Kennzeichnung mit dem Suffix ‚A‘ ist ausschließlich dem TSS-Akutfall vorbehalten. Es gab also zuvor eine medizinische Ersteinachätzung durch die Terminservicestelle und eine Behandlung innerhalb von 24 Stunden.

Welche Angaben benötige ich bei der Terminvermittlung an einen Facharzt?

Sie benötigen die BSNR, da diese in der Abrechnung eingetragen werden muss. Daneben benötigen Sie natürlich die Termindaten und die Kontaktdaten der Praxis, die Sie zusammen mit der Überweisung dem Patienten übergeben.

Was gebe ich dem Patienten im Anschluss an die Terminvermittlung beim Facharzt mit?

Sie stellen dem Patienten die Überweisung aus und nennen ihm den Termin sowie die Kontaktdaten der annehmenden fachärztlichen Praxis.

Kann ich als Diabetologische Schwerpunktpraxis (Zulassung als Hausarzt) Hausarzt-Vermittlungsfälle annehmen und abrechnen?

Nein, da der Hausarzt-Vermittlungsfall nur von Fachärzten abgerechnet werden kann. Hausärztliche Schwerpunktpraxen zählen nicht hierzu.

Werden die GOP 03008/04008 extrabudgetär vergütet oder landen sie im Budget?

Die GOP 03008/04008 werden außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit extrabudgetär vergütet.

Kann der Facharzt beim Hausarzt einen Hausarzt-Vermittlungsfall anfordern?

Nein, dies ist unzulässig. Die Initiative geht stets vom Hausarzt aus.

Was ist, wenn der Patient den vereinbarten Termin beim Facharzt nicht wahrnimmt?

Der Hausarzt kann dann zwar seine Zuschlagsziffer abrechnen, der Facharzt hat jedoch keine weitere Möglichkeit einer Abrechnung als Hausarzt-Vermittlungsfall mehr (auch nicht, wenn der Patient zu einem späteren Termin in die Praxis kommt).

Wie erfolgt die Dokumentation des vereinbarten Termins durch den Facharzt?

Die fachärztliche Praxis notiert sich für die Terminvereinbarung die Daten des Patienten, um diesem den korrekten Termin zuzuordnen. Es empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war. Eine Angabe des Termins in der Abrechnung ist nicht erforderlich. Der Überweisungsschein wird im PVS angelegt. Die Abrechnung über Überweisungsschein wird im PVS unter „Vermittlungsart“ als „HA-Vermittlungsfall" angelegt, die GOP für Zuschlag angegeben und mit Suffix B, C oder D gekennzeichnet.

Ist der Hausarzt-Vermittlungsfall für die Hausärzte begrenzt / Unterliegen die GOP 03008/04008 einer Begrenzung?

Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 den Wert von 15 % überschreitet. Eine direkte Kürzung im Rahmen der Abrechnung erfolgt dagegen nicht.

Wie wird geprüft und von wem, ob beim Hausarzt-Vermittlungsfall die korrekte Zuschlagsziffer abgerechnet wurde (zeitlicher Abstand zwischen Terminvermittlung und Behandlung beim Facharzt)?

Sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Krankenkassen sind zur Prüfung der Abrechnung verpflichtet. Zur genauen Ausgestaltung kann derzeit keine Auskunft gegeben werden.

Kann ich als Facharzt nur noch Patienten auf Hausarzt-Vermittlung annehmen?

Nein, dies ist unzulässig und ein Verstoß gegen die freie Arztwahl.

Kann ich in der offenen Sprechstunde Hausarzt-Vermittlungsfälle annehmen?

Nein, die offene Sprechstunde dient nicht der Terminierung von Hausarzt-Vermittlungsfällen.

Sind die GOP 03008/04008 mehrfach abrechenbar? Auch bei Terminvermittlung an denselben Facharzt?

Die GOP 03008/04008 sind bei einem Patienten auch mehrfach abrechenbar. Der Zuschlag für den Facharzt ist im Arztgruppenfall aber insgesamt nur einmal berechnungsfähig.

Kann ich die GOP 03008/04008 nicht abrechnen, um eine eventuelle Obergrenze nicht zu überschreiten?

Nein, dies ist unzulässig, da erbrachte Leistungen auch abgerechnet werden müssen.

Wie verhält es sich in Fällen, wenn ich als Orthopäde einen Patienten wegen einer Thrombose dringend zum Internisten überweisen muss? Muss dies dann über den Umweg des Hausarztes erfolgen oder gelten auch bei direkter Vermittlung von Facharzt an Facharzt die Regeln der Hausarztvermittlung?

Die dringende Überweisung von Facharzt zu Facharzt ist weiterhin möglich, der Umweg über den Hausarzt ist nicht notwendig. Um jedoch die Vorteile hinsichtlich der Vergütung auch in diesen Fällen in Anspruch nehmen zu können, muss die Terminvermittlung über die Terminservicestelle (TSS: www.116117.de) erfolgen. Der überweisende Facharzt versieht die Überweisung mit einem Dringlichkeitscode und der Patient/die Patientin wendet sich an die Terminservicestellt (per Telefon oder online). Das funktioniert natürlich nur, wenn der potentielle Empfänger entsprechende Termine frei gegeben hat für die TSS. Aktuelle Informationen finden Sie auch hier: https://www.kvn.de/Mitglieder/Abrechnung_+Honorar+und+Vertrag/Terminvermittlung.html


Weitere Informationen

Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung finden Sie hier