Terminvermittlung seit dem 1. Januar 2023

Regelungen zum Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfall

Sehr geehrte Damen und Herren,

als Ausgleich der zum 31. Dezember 2022 leider gestrichenen Neupatientenregelung wurde die Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt und die Vermittlung von Terminen über die Terminservicestelle finanziell attraktiver gestaltet. Mit dieser Mail möchten wir Ihnen weitere Informationen und eine Empfehlung zum Umgang mit den Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfällen geben.

Die Fakten:

• Der Hausarzt entscheidet, ob ein Patient zur weiteren Behandlung an einen Facharzt überwiesen werden muss. Das erfolgt entweder über eine direkte Terminvermittlung beim Facharzt oder über eine Überweisung mit Dringlichkeitscode zur Vermittlung durch die Terminservicestelle (TSS).
• Im Falle einer direkten Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt mit Behandlungsbeginn spätestens am vierten Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit kann der Hausarzt für die Vermittlung zum Facharzt eine Vermittlungspauschale von 15,05 Euro (GOP 03008 bzw. 04008 EBM) abrechnen. Erfolgt der Behandlungsbeginn zwischen dem 5. und 35. Kalendertag ist die Abrechnung der Vermittlungspauschale an weitere Bedingungen geknüpft.
• Fachärzte können die durch den Hausarzt vermittelten Fälle extrabudgetär und abhängig vom Behandlungsbeginn mit Zuschlägen auf die Grundpauschale zwischen 40 % und 100 % abrechnen. Das Gleiche gilt für Patienten, die dem Facharzt über die Terminservicestelle (TSS) vermittelt werden.
• Für die Terminvermittlung vom Hausarzt an den Facharzt werden wir Ihnen ab dem 1. Februar 2023 über das KVN-Portal ein Vermittlungstool zur Verfügung stellen. Damit haben Hausarztpraxen die Möglichkeit, Termine beim Facharzt schnell und einfach zu buchen. Natürlich sind auch andere Formen der Terminvermittlung möglich, z.B. über Durchwahlnummern beim Facharzt. Entscheidend ist, dass die konkrete Terminvereinbarung durch die Hausarztpraxis erfolgt.
• Für die Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt ist zu berücksichtigen, dass es eine Plausibilitätsgrenze von aktuell 15 % für den Hausarzt gibt. D.h. wenn Hausärzte mehr als 15 % ihrer Fälle als Hausarztvermittlungsfall an den Facharzt überweisen, sind die Aufgreifkriterien für eine Plausibilitätsprüfung erfüllt. Das sollte vermieden werden.  
• Zwingende Voraussetzung für die Terminvermittlung vom Hausarzt an den Facharzt bzw. über die Terminservicestelle (TSS) ist, dass Fachärzte ausreichend Termine bereit stellen, um diese Fälle extrabudgetär und mit Zuschlag auf die Grundpauschale abrechnen zu können. 
• Eine Übersicht über die verschiedenen Abrechnungskonstellationen haben wir dieser Mail beigefügt.
  • Hausarztvermittlungsfall
  • TSS-Vermittlungsfall

Unsere Empfehlung:

• Dringend behandlungsbedürftige Fälle, bei denen der Behandlungsbeginn beim Facharzt spätestens am 4. Kalendertag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeitdurch den Hausarzt erfolgt, sollten als Hausarztvermittlungsfall vom Hausarzt an den Facharzt überwiesen werden.
• Überweisungen an den Facharzt (egal ob über den Haus- oder Facharzt), bei denen der Behandlungsbeginn zwischen dem 5. und 35. Tag nach Ausstellung der Überweisung liegt, sollten mit einem Vermittlungscode versehen werden und dem Patienten die Buchung über die Terminservicestelle (telefonisch oder 116 117-App) übertragen werden. Für die Fachgruppen Augenheilkunde und Gynäkologie gilt zusätzlich noch die Besonderheit, dass eine Terminvermittlung über die Terminservicestelle (telefonisch oder 116 117-App) ohne Überweisung erfolgen kann. D.h., entsprechende, über die Terminservicestelle vermittelte Termine, wären auch ohne Überweisung extrabudgetär und mit den oben erwähnten  Zuschlägen abrechnungsfähig.
• Entscheidend für den Umgang mit den Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfällen ist, dass in der jeweiligen Region zwischen Fachärzten und zuweisenden Hausärzten eine Abstimmung untereinander Es gibt bereits jetzt viele gute Beispiele im Land, in denen sich Haus- und Fachärzte untereinander abgestimmt und ein gutes Miteinander gefunden haben, welche Fälle als Hausarztvermittlungsfall und welche als Überweisung mit Termincode über die Terminservicestelle an den Facharzt überwiesen werden. Andererseits bekommen wir auch Rückmeldungen zu Konstellationen, die weder durch die Überweisungsregeln gedeckt sind noch zum Erhalt der Kollegialität beitragen. So sind z.B. Überweisungen mit Termincode bei bereits vergebenen Terminen nachgefordert und Patienten vom Facharzt zum Hausarzt zur Terminvermittlung zurück geschickt worden. Das alles kann vermieden werden, wenn Sie durch eine Absprache untereinander ein geordnetes Miteinander finden.

Weitere Informationen:

• Alle Informationen zu dieser Thematik einschließlich FAQ finden Sie gebündelt auf unserer Homepage.
• Gemeinsam mit diversen Berufsverbänden bieten wir Informationsveranstaltungen in Form von Videokonferenzen an.
• Zusätzlich werden wir fachgruppenunabhängig Informationsveranstaltungen als Videokonferenz anbieten.
• Auf unserer Homepage finden Sie Tutorials und Erklärvideos zur Terminservicestelle und zur Nutzung des Tools für die Hausarztvermittlung.
• Für die Abstimmung mit Ihren Kolleginnen und Kollegen stellen Ihnen unsere Bezirksstellen auf Wunsch virtuelle Räume für Videokonferenzen zur Verfügung.
• Selbstverständlich können Sie für Ihre individuellen Fragen das Team Mitgliederservice im Abrechnungscenter oder den Geschäftsbereich Honorar der KVN-Bezirksstellen kontaktieren.

Zum Abschluss möchten wir Ihnen noch einmal ans Herz legen, vor Ort die Absprache mit Ihren Kolleginnen und Kollegen zu suchen, um die Optionen zur Terminvermittlung über den Hausarzt oder die Terminservicestelle zu nutzen. Selbstverständlich sind Sie dabei völlig frei, wie Sie diese Absprachen gestalten. 

Der vermittelte Termin liegt vier Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit. Auch bei einem späteren Termin (bis zu 35 Tage) kann der Zuschlag abgerechnet werden, wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, liegt im Ermessen des Arztes. Er dokumentiert den Grund in der Patientenakte. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später, ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung erforderlich.  

• Abrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 03008 / 04008 des EBM zu der jeweiligen Versichertenpauschale
• Angabe der Betriebsstättennummer (BSNR) des weiterbehandelnden Facharztes (KVDT 5003 „(N)BSNR des vermittelten Facharztes“).
• Eine Dokumentation in der Patientenakte für die Erfordernis eines „dringenden“ Termins ist bei Terminen, die mehr als 4 Kalendertage nach dem Vermittlungsdatum liegen, zu empfehlen.
• Ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit ist zwingend eine medizinische Begründung anzugeben (KVDT 5009 „Freier Begründungstext“)
• Bei der Vermittlung zu unterschiedlichen Arztgruppen einer Praxis auf jeweils separaten Überweisungsscheinen ist der Zuschlag auch mehrfach berechnungsfähig.
• Bitte stellen Sie für Überweisungen an verschiedene Fachgruppen grundsätzlich je Fachgruppe, eine Überweisung aus (siehe §24 BMV).
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelnde Patient bei demselben Facharzt schon in dem laufenden Quartal behandelt wurde. Dies ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.
• Die Vermittlung eines dringenden Termins setzt eine Überweisung voraus. Das heißt, in Fällen, in denen der vermittelnde Haus- bzw. Kinderarzt und der weiterbehandelnde Facharzt oder Psychotherapeut in derselben Praxis tätig sind, ist der Zuschlag nicht berechnungsfähig.

• Kennzeichnung des Überweisungsscheins ist im PVS über die Vermittlungsart als „HA-Vermittlungsfall“ (KVDT 4103).
• Abrechnung des Zuschlags mit Angabe des zutreffende Zeitintervalls mit den Buchstaben B, C oder D. Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welche Zuschlag gewährt wird:  

• • B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
  • C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
  • D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)
• Hierfür ist es wichtig, den Tag der Terminvermittlung in dem entsprechenden Feld (KVDT 4115, „Tag der Terminvermittlung“) mit anzugeben.
• Angabe des Ausstellungsdatums der Überweisung in dem dafür vorgesehenen Feld (KVDT 4102).
• Bei fach- oder schwerpunktübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften beziehen sich die Vergütungsregelungen auf den Arztgruppenfall (s. u. Arztgruppenfall).
• Wichtig ist daher die Anlegung eines gesonderten Abrechnungsscheins bei der Behandlung eines Patienten durch unterschiedliche Arztgruppen derselben Praxis.

Die Gebührenordnungsposition für den Zuschlag auf die jeweilige altersgruppenspezifische Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale kennzeichnen Ärzte und Psychotherapeuten zusätzlich mit den Buchstaben A, B, C oder D – je nach Zeit, die zwischen dem Anruf des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) und dem Behandlungstermin liegt.

Damit Praxen wissen, welchen Zuschlag sie ansetzen können, teilt ihnen die TSS per E-Mail oder Fax den Tag mit, an dem sich der Versicherte wegen des Termins an die TSS gewandt hat - ab diesem Datum wird gezählt.

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird wie bisher mit dem Buchstaben A gekennzeichnet:  

• A - TSS-Akutfall*: Zuschlag 200 Prozent (Termin spätestens am Folgetag)

*Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist.

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird wie bisher mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird: 

• B - TSS-Terminfall: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
• C - TSS-Terminfall: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
• D - TSS-Terminfall: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag (100, 80 oder 40 Prozent) wird gezahlt, wenn der Termin bei einer Terminservicestelle telefonisch (116117) oder online gebucht wurde - durch den Patienten oder Dritte. Patienten benötigen eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode (ausgenommen sind Hausärzte, Augenärzte, Gynäkologen und Psychotherapeuten).

Nein. Bei einer Terminvermittlung nach den 4 Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit kann der Hausarztvermittlungsfall nur berechnet werden, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt! Freie Kapazitäten entscheiden nicht über HAV-Konstellationen.

Nein, dies ist unzulässig. Die Initiative geht stets vom Hausarzt aus.

Nein, dies ist unzulässig und ein Verstoß gegen die freie Arztwahl.

Bei welchen Patientenkonstellationen muss bei mehreren Arzt-Patienten-Kontakten mit unterschiedlichen Vermittlungsarten ein neuer Schein angelegt werden?

Die unterschiedlichen Vorgaben entnehmen sie bitte der folgenden Übersicht

Wenn der Patient in der Lage ist, seinen dringenden Facharzttermin selbst zu organisieren,  aber der Termin zügig vereinbart werden muss/sollte.

Im geschützten LogIn Bereich im KVN Portal. Unter Online Dienste – eTerminservice- Etiketten bestellen.

Wir bieten in unserem KVN-Portal eine Kollegensuche an. Sie finden die KollegenSuche unter den Online-Diensten/Anwendungen. Dort können Sie den entsprechenden Unterpunkt anklicken und ganz einfach nach KollegInnen suchen.

Sofern RLV/QZV-Leistungen auf den Fällen erbracht werden, zählen diese ab 1/2023 wieder als RLV-Fall und erhöhen damit das entsprechende Budget.

Wie erfolgt die Abrechnung von weiteren Gebührenordnungspositionen in der offenen Sprechstunde, wenn der Patient bereits im Quartal in Behandlung war und die Grundpauschale bereits abgerechnet wurde?

Es muss ein zweiter Abrechnungsschein angelegt werden.

Wie erfolgt die Abrechnung der offenen Sprechstunde, wenn der Patient zunächst in der offenen Sprechstunde behandelt wurde und in demselben Quartal nochmal in der regulären Sprechstunde vorstellig wurde?

Es ist kein zweiter Abrechnungsschein anzulegen.

Nur dringliche Überweisungen erhalten den Dringlichkeitscode, normale Überweisungen sind ausdrücklich davon ausgenommen.

(Beispiel: Medizinische Dringlichkeit wird am 04.01. vom Hausarzt festgestellt und der Patient wird an demselben Tag beim vom Hausarzt vermittelten Facharzt vorstellig)

Nein, nur der Akutfall, der als SMED-Fall über die 116117 vermittelt wurde, ist als Akutfall zu werten.

Die Hausarztverträge in Niedersachsen schließen die Abrechnung des Hausarztvermittlungsfalles nicht aus. In den Vollversorgungsverträgen sieht dies mangels Abrechnungsmöglichkeit der Versichertenpauschale derzeit anders aus. Für den Facharzt bleibt es jedoch bei der faktischen Terminvermittlung durch den Hausarzt ein Hausarztvermittlungsfall, auch wenn die GOP 03008 nicht abgerechnet werden kann.

Nein, die BSNR der Facharztpraxis.

Eine Abrechnung als Hausarztvermittlungsfall ist nicht möglich, da eine aktive Vermittlung seitens des Hausarztes auf einen facharztseitig bereitgestellten Termin erforderlich ist, unabhängig von dem Erfordernis einer entsprechenden Fallkennzeichnung.

Viele Hausarztverträge werden gar nicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet. Dies hat zur Folge, dass nicht nur der Hausarzt die 03008 nicht abrechnen kann, sondern die Daten auch nicht mit denen der Fachärzte abgeglichen werden können. Angeblich wollen die Kassen prüfen, ob im entsprechenden Zeitraum ein Kontakt beim Hausarzt erfolgt ist.

Es gibt verschiedene Arten von Hausarztverträgen. Allen gemein ist, dass es weiterhin das Überweisungsverfahren gibt und dass die gesetzlichen und auch die EBM-Vorgaben zur Abrechnung des HA- oder TSS-Vermittlungsfalles durch den Facharzt unabhängig davon gelten, ob der Hausarzt den Hausarztvermittlungsfall überhaupt abrechnen kann. Das Problem, dass kein direkter Bezug hergestellt werden kann, ist nicht das Problem der abrechnenden Fachärzte.

Der zutreffende Zeitkorridor und damit der Zuschlag richtet sich nach dem Tag  der Aufnahme der Behandlung. In diesem Beispiel wäre das also Tag 5 oder 6.

Wenn der Hausarzt die erhöhten Anforderungen ab Kalendertag 5 als erfüllt ansieht und den Fall als Hausarzt-Vermittlungsfall an einen Facharzt überweist, dann ist der Fall auch mit dem entsprechenden Zuschlag extrabudgetär abzurechnen. Maßgebend ist insofern die Entscheidung des Hausarztes. Allerdings sind dies eigentlich Fälle, die über die TSS und nur im Ausnahmefall als Hausarztvermittlungsfall überwiesen werden.

Ein Vermittlungscode auf der Überweisung ist nicht erforderlich und nur der Terminvermittlung über die Terminservicestelle vorbehalten

Die Angabe der BSNR der empfangenden Facharztpraxis auf der Überweisung ist weder erforderlich noch zulässig.

Das Datum ist in der Abrechnung nicht anzugeben.

Ja, die Zuschlagsziffer wird durch die PVS automatisch in eine altersspezifische GOP umgewandelt.

Eine Übersicht finden Sie hier

Der Tag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit gilt jeweils als erster Zähltag. Wochenenden und Feiertage werden mitgerechnet.

Nein, eine Kennzeichnung der anderen auf dem Fall abgerechneten Leistungen mit der Kennzeichnungsziffer ist nicht zulässig und kann ggf. sogar zu einer Streichung führen.

Die Dokumentation der dringenden Behandlungsnotwendigkeit erfolgt zunächst in der Patientenakte. Die Berechnungsfähigkeit der GOP 03008/04008 ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit setzt aber die Angabe einer medizinischen Begründung voraus. Die medizinischen Besonderheit des Einzelfalls eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) unangemessen oder unzumutbar machen, erfolgt ebenfalls über die Patientenakte. Im Rahmen einer Prüfung würden diese in der Patientenakte dokumentierten Begründungen vorgelegt werden müssen.

Was ist ab dem 5. Tag eine medizinische Besonderheit, die eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der KV oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten unangemessen oder unzumutbar macht?

Hier kann die KVN keine Vorgabe machen. Dies ist Entscheidung des behandelnden Hausarztes im Einzelfall.

Ja (gemäß Vorgabe in § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 SGB V).

Berechnungsbeispiele finden Sie weiter oben auf dieser Seite.

Nein, die Kennzeichnung mit dem Suffix ‚A‘ ist ausschließlich dem TSS-Akutfall vorbehalten. Es gab also zuvor eine medizinische Ersteinachätzung durch die Terminservicestelle und eine Behandlung innerhalb von 24 Stunden.

Sie benötigen die BSNR, da diese in der Abrechnung eingetragen werden muss. Daneben benötigen Sie natürlich die Termindaten und die Kontaktdaten der Praxis, die Sie zusammen mit der Überweisung dem Patienten übergeben.

Sie stellen dem Patienten die Überweisung aus und nennen ihm den Termin sowie die Kontaktdaten der annehmenden fachärztlichen Praxis.

Nein, ein Hausarzt-Vermittlungsfall erfordert die vorherige aktive Terminvereinbarung durch den Hausarzt.

Nein, da der Hausarzt-Vermittlungsfall nur von Fachärzten abgerechnet werden kann. Hausärztliche Schwerpunktpraxen zählen nicht hierzu.

Die GOP 03008/04008 werden außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit extrabudgetär vergütet.

Der Hausarzt kann dann zwar seine Zuschlagsziffer abrechnen, der Facharzt hat jedoch keine weitere Möglichkeit einer Abrechnung als Hausarzt-Vermittlungsfall mehr (auch nicht, wenn der Patient zu einem späteren Termin in die Praxis kommt).

Die fachärztliche Praxis notiert sich für die Terminvereinbarung die Daten des Patienten, um diesem den korrekten Termin zuzuordnen. Es empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war. Eine Angabe des Termins in der Abrechnung ist nicht erforderlich. Der Überweisungsschein wird im PVS angelegt. Die Abrechnung über Überweisungsschein wird im PVS unter „Vermittlungsart“ als „HA-Vermittlungsfall" angelegt, die GOP für Zuschlag angegeben und mit Suffix B, C oder D gekennzeichnet.

Die 15%-Grenze errechnet sich aus der Arztgruppenfallzahl der Praxis. In Einzelpraxen ist diese gleichbedeutend mit der Behandlungsfallzahl GKV. Hiervon 15% ist die Grenze zur Implausibilität. Einfacher ist der Blick in Anlage 1 der Honorarabrechnung. Dort findet sich unter „Sonstige Leistungen EBM“ die maßgebliche GOP 03008/04008. Im „Statistischen Vergleich-Arzt“ ist die Häufigkeit je 100 Fälle also in Prozent, ausgewiesen. Alles unter 15,0% wäre dort dann primär plausibel.

Wie wird geprüft und von wem, ob beim Hausarzt-Vermittlungsfall die korrekte Zuschlagsziffer abgerechnet wurde (zeitlicher Abstand zwischen Terminvermittlung und Behandlung beim Facharzt)?

Sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Krankenkassen sind zur Prüfung der Abrechnung verpflichtet. Zur genauen Ausgestaltung kann derzeit keine Auskunft gegeben werden.

Nein, die offene Sprechstunde dient nicht der Terminierung von Hausarzt-Vermittlungsfällen.

Nein, eine Begrenzung gibt es nicht.

Die GOP 03008/04008 sind bei einem Patienten auch mehrfach abrechenbar. Der Zuschlag für den Facharzt ist im Arztgruppenfall aber insgesamt nur einmal berechnungsfähig.

Nein, dies ist unzulässig, da erbrachte Leistungen auch abgerechnet werden müssen.

Wie verhält es sich in Fällen, wenn ich als Orthopäde einen Patienten wegen einer Thrombose dringend zum Internisten überweisen muss? Muss dies dann über den Umweg des Hausarztes erfolgen oder gelten auch bei direkter Vermittlung von Facharzt an Facharzt die Regeln der Hausarztvermittlung?

Die dringende Überweisung von Facharzt zu Facharzt ist weiterhin möglich, der Umweg über den Hausarzt ist nicht notwendig. Um jedoch die Vorteile hinsichtlich der Vergütung auch in diesen Fällen in Anspruch nehmen zu können, muss die Terminvermittlung über die Terminservicestelle (TSS: www.116117.de) erfolgen. Der überweisende Facharzt versieht die Überweisung mit einem Dringlichkeitscode und der Patient/die Patientin wendet sich an die Terminservicestellt (per Telefon oder online). Das funktioniert natürlich nur, wenn der potentielle Empfänger entsprechende Termine frei gegeben hat für die TSS. Aktuelle Informationen finden Sie auch hier: https://www.kvn.de/Mitglieder/Abrechnung_+Honorar+und+Vertrag/Terminvermittlung.html