Antrag auf Erstattung von defekten Komponenten der Telematikinfrastruktur

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Telematikinfrastruktur (TI)
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Antrag auf Erstattung von defekten Komponenten der Telematikinfrastruktur​ (nur für Austausch vor dem 01.07.2023)

Hinweis: Die Erstausstattung, Finanzierung zusätzlicher Komponenten und der Austausch des Konnektors wegen Ablauf des Sicherheitszertifikats können hierüber nicht beantragt werden. Kosten im Zusammenhang mit auslaufenden Sicherheitszertifikaten werden automatisch erstattet. Hierfür ist kein Antrag nötig. Ein ablaufendes Sicherheitszertifikat stellt keinen Defekt dar.

Praxisdaten

Verantwortliche Person (Vertragsarzt, Psychotherapeut, Leiter der Einrichtung):

Angaben zu den defekten Komponenten

Hiermit beantrage ich die Erstattung der Kosten für die nachfolgenden Komponenten der Telematikinfrastruktur, welche ich aufgrund eines Defekts austauschen musste, gemäß der TI-Finanzierungsvereinbarung vom 14. Dezember 2017 in der aktuell gültigen Fassung.

 

Bitte geben Sie die Anzahl der zu erstattenden Komponenten an:
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass mit Ihrem Antrag ausschließlich die Kosten für Komponenten erstattet werden können, welche bereits zuvor aufgrund Ihrer Ansprüche aus der TI-Finanzierungsvereinbarung vergütet worden sind und unter einem Defekt leiden.
Sollten Sie eine Komponente nicht benötigen, geben Sie hier bitte die Anzahl "0" ein.

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Bitte fügen Sie dem Antrag Rechnungen bei, die den Austausch der in obiger Tabelle beantragten Komponenten belegen und aus denen der Defekt vorangegangener Komponenten hervorgeht. Dies kann sich auch aus einem Vermerk des Herstellers auf der Rechnung ergeben.*

Hinweis: Es werden nur die Hardware Komponenten erstattet, die defekt waren und ausgetauscht sind.

     

     

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