KVNachrichten

Die Vergütung von Leistungen für die ambulante Komplexversorgung schwer psychisch kranker Kinder und Jugendlicher ab dem 1. April steht fest. Hierzu haben KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband im ergänzten Bewertungsausschuss (ergBA) einen Beschluss zur Aufnahme mehrerer neuer Leistungen in den EBM gefasst (111. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung). Nach der ambulanten Komplexversorgung für Erwachsene mit insbesondere schweren psychischen Erkrankungen kann damit auch das Programm für Kinder und Jugendliche starten.

Der Gemeinsame Bundeausschuss hat die Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Kinder und Jugendliche mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf (KJ-KSVPsych-RL) am 21. März 2024 beschlossen, am 9. Juli 2024 ist sie in Kraft getreten. Aufgabe von KBV, DKG und GKV-Spitzenverband war es nun, die Vergütung zu regeln.

Die neuen Leistungen im Überblick
Der Beschluss sieht vor, dass für die Leistungen der ambulanten Komplexversorgung von Kindern und Jugendlichen zum 1. April ein neuer Abschnitt 37.6 in das EBM-Kapitel 37 aufgenommen wird. Er enthält elf neue Gebührenordnungspositionen (GOP):

Eingangssprechstunde: GOP 37600 (236 Punkte je vollendete 15 Minuten); höchstens sechsmal im Krankheitsfall berechnungsfähig, davon bis zu dreimal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Patienten.

Die GOP wird bei der Berechnung des sogenannten Strukturzuschlags berücksichtigt und somit in die zweite bis fünfte Bestimmung zum Abschnitt 35.2 sowie in die Legende zur GOP 35573 aufgenommen.

Differentialdiagnostische Abklärung: GOP 37610 (231 Punkte je vollendete 15 Minuten); höchstens sechsmal im Krankheitsfall berechnungsfähig, davon bis zu dreimal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Patienten.

Erstellen eines Gesamtbehandlungsplans: GOP 37620 (448 Punkte, bei einem Team mit mindestens fünf Teilnehmern 627 Punkte); einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig.

Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut erhält die höhere Vergütung (GOP 37620: 627 Punkte), wenn zu dem zentralen und erweiterten Team fünf oder mehr Ärzte, Psychotherapeuten und andere an der Versorgung beteiligte Personen gehören (gemäß §4 Abs. 1, 5 und 6 KJ-KSVPsych-RL). Bitte rechnen Sie hierfür die GOP 37620 mit dem Suffix T ab.

Zusatzpauschale für Leistungen des Bezugsarztes oder Bezugspsychotherapeuten: GOP 37625 (450 Punkte, bei einem Team mit mindestens fünf Teilnehmern 630 Punkte); einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Mit der Zusatzpauschale werden Leistungen wie die Aktualisierung des Gesamtbehandlungsplans sowie der fachliche Austausch und die Abstimmung mit den an der Behandlung Beteiligten vergütet.

Zuschlag zur GOP 37625 für Leistungen im Rahmen der Transition: GOP 37626 (232 Punkte); einmal, mit medizinischer Begründung zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig.

Voraussetzung für die Berechnung der GOP 37626 ist die Durchführung von mindestens einer Fallbesprechung nach der GOP 37650 mit dem für den Erwachsenenbereich zuständigen Arzt oder Psychotherapeuten in den letzten vier Quartalen vor einer Überleitung in die Erwachsenenversorgung.

Koordination der Versorgung durch eine nichtärztliche Person: GOP 37630 (577 Punkte, ab einem Team mit mindestens fünf Teilnehmern 808 Punkte); einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Aufsuchen eines Patienten im häuslichen Umfeld durch eine nichtärztliche Person: GOP 37635 (166 Punkte); höchstens fünfmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Fallbesprechung: GOP 37650 (128 Punkte je vollendete 10 Minuten); höchstens achtmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Die GOP kann auch berechnet werden, wenn die Fallbesprechung telefonisch oder per Video stattfindet.

Die Fachgruppen, die die GOP 37650 berechnen können, sind in der vierten Bestimmung zum EBM-Abschnitt 37.6 aufgeführt.

Zuschlag zur GOP 37650 bei Teilnahme eines oder mehrerer nichtärztlicher oder nichtpsychotherapeutischer Teilnehmer (gemäß §4 Absatz 5 KJ-KSVPsych-RL): GOP 37651 (128 Punkte je vollendete 10 Minuten); höchstens achtmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

SGB-übergreifende Hilfekonferenz: GOP 37655 (128 Punkte je vollendete 10 Minuten); höchstens achtmal im Krankheitsfall berechnungsfähig.

Die GOP kann auch berechnet werden, wenn die Fallbesprechung telefonisch oder per Video stattfindet.

Zuschlag zur GOP 37655 bei Teilnahme eines oder mehrerer nichtärztlicher oder nichtpsychotherapeutischer Teilnehmer (gemäß §4 Absatz 5 KJ-KSVPsych-RL): GOP 37656 (128 Punkte je vollendete 10 Minuten); höchstens achtmal im Krankheitsfall berechnungsfähig.

Hinweise zur Abrechnung

• Die neuen GOP, ausgenommen die GOP 37650, können ausschließlich Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten berechnen, die nach der KJ-KSVPsych-RL (§4 Absatz 1) zur Teilnahme an der Komplexversorgung berechtigt sind. Die Teilnahme muss gegenüber der KVN erklärt werden, hierüber werden wir Sie noch gesondert informieren (§4 Absatz 2).
• Die GOP 37620, 37625, 37630, 37635, 37651 und 37656 können nur von Bezugsärzten und Bezugspsychotherapeuten abgerechnet werden. Mit der ergänzenden Regelung wurde zudem festgelegt, dass die GOP 37610 und 37620 nur abgerechnet werden dürfen, wenn im selben Quartal oder dem Quartal davor die GOP 37600 berechnet wurde.
  
  

Weitere Anpassungen im EBM

Aufgrund der neuen Leistungen erfolgen weitere Anpassungen im EBM, um beispielsweise die Kennzeichnung von Besuchen oder die Abrechnung von Videofallkonferenzen zu regeln:

• Abgerechnete Besuche (GOP 01410 bis 01413 und 01415) sind zu kennzeichnen, wenn sie im Zusammenhang mit den neuen Leistungen in Abschnitt 37.6 erfolgen (Suffix L). Hierzu werden die Anmerkungen der jeweiligen GOP im EBM ergänzt.
• Die Fallbesprechungen und Hilfekonferenzen (GOP 37650 und 37655) können auch per Video erfolgen. In diesem Fall kann der Vertragsarzt oder -psychotherapeut, der die Videofallkonferenz initiiert, zusätzlich den Technikzuschlag für Videosprechstunden (GOP 01450) abrechnen.
• Psychotherapeutische Gespräche (GOP 22220 und 23220), die im Zusammenhang mit der Versorgung gemäß den Leistungen des Abschnitts 37.6 berechnet werden, sind zu kennzeichnen (Suffix N). Sie sind in diesem Fall auch häufiger berechnungsfähig - insgesamt bis zu 25-mal im Behandlungsfall, davon bis zu fünfmal auch mit Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Patienten.
  
  

Die weiteren Beschlussinhalte sind erforderliche Folgeanpassungen.

Bewertungsausschuss hat Finanzierung beschlossen
Die neuen Leistungen des Abschnitts 37.6 EBM werden zunächst extrabudgetär finanziert. Außerdem erfolgt die Finanzierung der zusätzlichen Gespräche nach den GOP 22220 und 23220 ab dem 16. Gespräch im Behandlungsfall ebenfalls zunächst extrabudgetär.

Weitere Informationen
Die PraxisNachrichten der KBV haben in der Ausgabe vom 20. März über das neue Versorgungsangebot und die Vergütung berichtet. Alle Informationen werden zudem auf der KBV-Themenseite gebündelt. Dort finden Interessierte auch alles Wichtige zur Komplexversorgung schwer psychisch kranker Erwachsener, die seit Sommer 2022 vergütet wird.

Hinweise zur Veröffentlichung
Die Beschlüsse stehen auf der Internetseite zur Verfügung. Das Institut des Bewertungsausschusses veröffentlicht die Beschlüsse ebenfalls auf seiner Internetseite und im Deutschen Ärzteblatt.