KVNachrichten

Zur Weiterentwicklung des ambulanten Operierens wurden mehrere Beschlüsse gefasst, die zum 1. Januar in Kraft treten und über die wir Sie heute informieren wollen. Dazu gehört die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2025. Außerdem wurden der AOP-Vertrag nach §115b SGB V überarbeitet und die Regelungen zur postoperativen Nachbeobachtung im EBM angepasst.

Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung
Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die KBV haben gemeinsam eine Vereinbarung zur speziellen sektorengleichen Vergütung gemäß §115f SGB V (Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung) geschlossen. Sie löst die Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) ab, die bis zum 31. Dezember 2024 befristet ist.

Das sind die wichtigsten Eckpunkte:

• Es gibt 22 Hybrid-DRGs, die Vertrags- und Klinikärzte im kommenden Jahr abrechnen können (Anlage 2 Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung). Davon sind zehn neu. Neu hinzu gekommen sind Hybrid-DRGs für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien.
• Der Leistungskatalog enthält jetzt 575 OPS-Codes (Anlage 1 Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung). Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRGs für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Codes vorgenommen. Dies ist dem Ansatz geschuldet, dass die Hybrid-DRGs in die Systematik des aDRG-System integriert sind und dessen Logik folgen.
• Alle bisherigen Hybrid-DRGs werden höher vergütet; die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.
• Sachkosten sowie unter anderem Kosten für präanästhesiologische und pathologische Untersuchungen sind aufgrund der bestehenden Gesamtsystematik des Hybrid-DRG/aDRG- Systems weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht parallel abrechnungsfähig.
• Der Sprechstundenbedarf kann für das Jahr 2025 separat abgerechnet werden.
• Krankenhäuser können ab 2025 die postoperative Behandlung von Eingriffen, die sie vorgenommen haben, selbst durchführen. Sie erhalten dann eine um 30 Euro höhere Hybrid-DRG. In der Anlage 2 wird deshalb eine zweite Fallpauschale ausgewiesen - Fallpauschale zuzüglich postoperativer Nachbehandlung im Krankenhaus. Vertragsärzte rechnen postoperative Nachbehandlung wie gehabt eingriffsbezogen nach den Vorgaben des EBM ab.
• In der Vereinbarung wurde explizit festgelegt, dass im nächsten Jahr eine Lösung für eine angemessene Höhe der Sachkosten erarbeitet werden soll.
• Eine Wahlmöglichkeit der EBM-Abrechnung anstelle der Hybrid-DRGs ist nicht enthalten, da die Anpassungen zu §115f SGB V durch das Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz diese ausdrücklich ausschließt. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
  
  

Inhalte der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung
Die Vereinbarung regelt unter anderem, wer Leistungen nach §115f SGB V abrechnen darf, welche Qualitätsanforderungen gelten und wie der Zugang der Patienten erfolgt. Die Anlage 1 enthält den Hybrid-DRG-Leistungskatalog mit allen OPS-Codes. Die Hybrid-DRGs mit den Preisen weist die Anlage 2 aus. Die Vereinbarung gilt bis 31. Dezember 2025. Sie muss jährlich angepasst werden.

Einordnung und Ausblick
Ein Grundproblem der Vergütungssystematik der Hybrid-DRGs ist die durch das BMG mit der Hybrid-DRG-Verordnung festgelegte starke Abhängigkeit vom stationären Vergütungssystem bei der Entwicklung der Hybrid-DRGs. Die finale Ausarbeitung des Leistungskatalogs und der Hybrid-DRGs erfolgt durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und die Vertragspartner können nur wenig Einfluss nehmen. Die Folge ist, dass die Hybrid-DRGs unseres Erachtens zwar sachgerecht in die aDRG integriert wurden, die OPS-Codes und Fallpauschalen jedoch teilweise weder zu den vertragsärztlichen Abläufen noch zu den Kosten der Eingriffe passen.

Sowohl die KBV als auch die Berufsverbände kritisieren die Intransparenz und fehlende Einflussnahme auf die Festlegung der Hybrid-DRGs nach den Regelwerken des aDRG-Systems der stationären Versorgung. Durch den dennoch erfolgten Abschluss der Vereinbarung konnte jedoch eine erneute Ersatzvornahme des BMG verhindert werden. Die KBV wird bei den Verhandlungen für das Jahr 2026 auf Änderungen am Verfahren drängen, mit dem die Belange der niedergelassenen Ärzteschaft stärker Berücksichtigung finden sollen.

Vertrag nach §115b Abs. 1 SGB V (AOP-Vertrag)
Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben im Sommer dieses Jahres die Beratungen zur weiteren Förderung des ambulanten Operierens nach §115b SGB V aufgenommen. Die Gespräche waren erneut durch Diskussionen und Vorlagen weiterer gesetzlicher Maßnahmen zur Ambulantisierung wie die Hybrid-DRGs nach §115f SGB V geprägt und erschwert.

Schließlich konnten sich die Vertragspartner auf eine weitere Anpassung des AOP-Vertrages und seiner Anlagen zum 1. Januar 2025 verständigen. Es handelt sich um einige wenige Änderungen, die bisherigen Regelungen wurden grundsätzlich übernommen und redaktionell angepasst.

Das sind die wichtigsten Änderungen:

Präambel: Neu ist die Erklärung der Vertragspartner zur Prüfung, ob und inwieweit eine zusätzliche Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung im Rahmen der Vergütung von ambulanten Operationen notwendig ist und wie gegebenenfalls eine Finanzierung in der Vergütung sachgerecht ausgestaltet werden könnte. Dies erfolgte vor dem Hintergrund, dass die DKG hierfür eine Regelung gefordert hatte.

Weitere Regelungen betreffen insbesondere das Verhältnis der Krankenhäuser zu den Krankenkassen:

• 1 Abs. 3 (neu): Aufnahme einer Absichtserklärung, das Meldeverfahren weiterzuentwickeln
• 8 Abs. 2 (neu): Klarstellung zur Vorgehensweise bei vollstationärer Behandlung
• 11 Abs. 5: Erweiterung des abschließenden Katalogs im 5. Spiegelstrich zur Sachkostenerstattung für Krankenhäuser um „und/oder koloskopische Leistungen“
  
  

Anmerkung: Für Vertragsärzte richtet sich die Erstattung von Sachkosten weiterhin nach den Regelungen des EBM. Insoweit sind die Materialien gemäß Nr. 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM erstattungsfähig.

• Zur Weiterentwicklung der Schweregradsystematik wurde dreiseitig abgestimmt, die Beratungen im Jahr 2025 fortzuführen, demnach gab es diesbezüglich keine Anpassung.
• Der AOP-Katalog (Anlage 1 des AOP-Vertrages) wurde: um die Biopsie ohne Inzision an Knochen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren am Becken sowie um Operationen an der Harnblase, hier die Injektionsbehandlung transurethral, erweitert und auf die neue OPS-Version 2025 sowie den aktuellen Stand des EBM übergeleitet.
• Die neu aufgenommenen OPS-Codes sind in dem Dokument gelb markiert.
• Die Regelungen zu den mit * gekennzeichneten EBM-Ziffern, die bei Durchführung der jeweiligen Prozedur entsprechend abgerechnet werden können, auch wenn der Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition nicht oder nicht vollständig erfüllt ist, wurde bis Ende 2025 verlängert.
• Bei den Kontextfaktoren in der Anlage 2 des AOP-Vertrages wurde die Altersgrenze in Zusammenhang mit Herzkatheteruntersuchungen bei angeborenen Herzfehlern von 12 auf 16 Jahre erhöht. Des Weiteren wurde die Befristung für bestimmte beidseitige ophthalmochirurgische Eingriffe sowie Eingriffe in Zusammenhang mit bestimmten Begleiterkrankungen verlängert.
• Die Bewertung der Frakturzuschläge (Anlage 3 des AOP-Vertrages) wird aufgrund der Anpassung des Orientierungswertes zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für 2025 entsprechend erhöht.
  
  

Zum Hintergrund
Zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages nach dem MDK-Reformgesetz vom 14. Dezember 2019 hatten sich der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die KBV auf ein gestuftes Vorgehen verständigt, um den Vertrag nach §115b SGB V - Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen neu zu regeln.

Mit der ersten Stufe zum 1. Januar 2023 wurde auf der Grundlage eines Gutachtens unter anderem der AOP-Katalog in Verbindung mit Anpassungen des EBM (mit Ausnahme von AOP-Leistungen mit komplexen Regelungserfordernissen) erweitert sowie Kontextfaktoren zur stationären Erbringung von AOP-Leistungen festgelegt. Zum 1. Januar 2024 erfolgte die Umsetzung der zweiten Stufe.

Anpassungen im EBM
KBV und GKV-Spitzenverband haben im Bewertungsausschuss (BA) mehrere Beschlüsse zur Weiterentwicklung des ambulanten Operierens mit Wirkung zum 1. Januar 2025 gefasst (756., 757. und 758. Sitzung).

Sie betreffen die Nachbeobachtung im Abschnitt 1.5 und die Zusatzpauschale für die Beobachtung und Betreuung eines Kranken nach invasiven kardiologischen Leistungen (GOP 01522).

Des Weiteren werden die Regelungen für die GOP 05311 (Präanästhesiologische Untersuchung vor einer geplanten Leistung entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung) verlängert - ebenso die Regelungen zur präoperativen Untersuchung im Abschnitt 31.1 und zur postoperativen Behandlung im Abschnitt 31.4 im Zusammenhang mit einer Leistung entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung.

Außerdem wird zum 1. Januar die postoperative Nachbeobachtung im Kapitel 31.3.3 erweitert und eine neue GOP 31540 für ein erweitertes Schmerzmanagement eingeführt.

Nachbeobachtung Abschnitt 1.5
Bei der Erweiterung des Abschnitts 2 des AOP-Katalogs werden vermehrt Leistungen aufgenommen, für die im Anschluss eine Überwachung oder Nachbeobachtung erforderlich ist. Sofern die Nachbeobachtung oder Überwachung mindestens 30 Minuten dauert, rechnen Ärzte in diesen Fällen die GOP 01500 Beobachtung eines Patienten bzw. 01501 Überwachung eines Patienten ab. Dauert die Beobachtung länger als 30 Minuten, sind 30-minütige Zuschläge über die GOP 01502 oder 01503 gegebenenfalls mehrfach bis zu einem Gesamthöchstwert berechnungsfähig. Die genaue Kombination der GOP mit der jeweils dazugehörigen Überwachungsmöglichkeit sind im Anhangs 8 zum EBM ausgewiesen. Die Zuschläge zu den GOP 01500 und 01501 waren zum 1. Januar 2024 neu in den EBM aufgenommen worden.

Der obligate Leistungsinhalt der GOP 02302 wurde im Sommer um die Prozeduren „Diagnostische Mikrokürettage (Strichkürettage)“ und „Aspirationskürettage“ erweitert (Beschluss 720. BA-Sitzung). Mit der Aufnahme der GOP 02302 zur Erstversorgung von Wunden in den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs wurde nunmehr eine Anpassung der Abrechnung der Nachbeobachtung im EBM erforderlich: u. a. werden in der vierten Bestimmung zum Abschnitt 1.5 die für den Gesamthöchstwert möglichen Kombinationen erweitert. Zudem werden die Legende der GOP 01503 angepasst und die Abrechnungsausschlüsse der GOP 01502 und 01503 aktualisiert.

Des Weiteren werden die Regelungen zu den Zusatzpauschalen für die Beobachtung und Betreuung nach Herzkatheteruntersuchungen GOP 01520 bis 01522 inhaltlich vereinheitlicht.

GOP 05311 weiterhin berechnungsfähig
Die Gebührenordnungsposition 05311 kann bis zum 31. Dezember 2025 weiter abgerechnet werden. Die Leistung war bis Ende 2024 befristet. Auch wird die GOP 05311 inhaltlich dahingehend angepasst, dass sie im Behandlungsfall neben der Hybrid-DRG berechnungsfähig ist. Dies ist der Fall, wenn die Operation nach §115f SGB V aufgrund einer initial nicht gegebenen Narkosefähigkeit erst mindestens vier Wochen nach der präanästhesiologischen Untersuchung (GOP 05311) durchgeführt werden kann. Rechnen Ärzte die GOP 05311 ab, müssen sie in diesem Fall die GOP 88110 angeben.

Die ursprünglich bis Ende dieses Jahres befristeten Regelungen gemäß der Nr. 3 der Präambel 31.1.1 Präoperative Gebührenordnungspositionen und der Nr. 6 der Präambel 31.4.1 Postoperative Behandlungskomplexe werden ebenfalls bis zum 31. Dezember 2025 verlängert. Neu ist, dass die GOP 88110 künftig bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach §115f SGB V anzugeben ist. Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben.

Verlängerte Nachbeobachtung und erweitertes Schmerzmanagement
Die verlängerte Nachbeobachtung wird für weitere konkret benannte Prozeduren des Anhangs 2 zum EBM bis zu 24 Stunden ermöglicht. Dazu zählen beispielsweise die transurethrale Steinbehandlung mit Entfernung eines Steins, ureterorenoskopisch oder laparoskopische Eingriffe an den Tubae uterinae.

In diesem Zusammenhang werden Voraussetzungen für personelle und räumliche Ausstattungen definiert, die bei einer postoperativen Beobachtung über Nacht erfüllt sein müssen. Ist eine Nachbeobachtung über Nacht notwendig, erfolgt die Abrechnung aller dafür notwendigen Gebührenordnungspositionen an dem Tag des operativen Eingriffs. Zudem sind Fälle mit einer Nachbeobachtung zwischen 22 und 7 Uhr entsprechend zu kennzeichnen (Suffix N).

Neu ist die GOP 31540 (33 Punkte/4,09 Euro) im Abschnitt 31.5.3 EBM für ein erweitertes Schmerzmanagement über einen Plexus-, Spinal- oder Periduralkatheter im Rahmen der Nachbeobachtung nach einem Eingriff. Die operierenden Fachgruppen sowie Anästhesisten können den Zuschlag zur GOP 31530 für konkret benannte Prozeduren des Anhangs 2 zum EBM wie u. a. der arthroskopischen Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes halbstündlich und bis zu 24 Stunden abrechnen.

Hinweise zur Veröffentlichung
Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung mit den Anlagen 1 und 2 sind auf der Internetseite der KBV veröffentlicht:

Den AOP-Vertrag inklusive der Anlagen 1, 2 und 3 können Sie hier nachlesen.

Das Institut des Bewertungsausschusses veröffentlicht die Beschlüsse auf seiner Internetseite und im Deutschen Ärzteblatt.