Selbsterklärung zur Registrierung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zur Abrechnung von Leistungen nach der Coronavirus‐Impfverordnung vom 07. Juni 2021 (CoronaImpfV)
Verbindliche Selbstauskunft zur Anmeldung zum Abrechnungsverfahren für Leistungen nach § 3 Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 der CoronaImpfV
1. Angaben zum Antragssteller
Bitte beachten Sie, dass die Zugangsdaten zur Abrechnungsanwendung sowie sämtliche Anfragen unsererseits über die von Ihnen angegebene E-Mailadresse versandt werden!
2. Kontoverbindung
Hinweis: Für KV-Mitglieder kann die KV die Standard- Bankverbindung auswählen.
3. Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 3 CoronaImpfV
4. Weitere verpflichtende Angaben und Erklärungen
Ich/ Wir bestätige(n), dass es sich bei der vorgenannten Einrichtung um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V handelt.
Die „Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS‐CoV‐2" (Coronavirus‐ImpfV) ist mir bekannt. Über die Regelungen der KBV für Leistungserbringer und die Abrechnungsanweisungen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung informiere ich mich regelmäßig (abrufbar unter: https://www.kbv.de/html/coronavirus.php). Ich versichere bereits jetzt die Einhaltung der Vorgaben sowie die Richtigkeit der jeweils zu übermittelnden Daten und der jeweiligen Beauftragung. Die notwendigen Dokumentationen werde ich prüfungssicher und unverändert aufbewahren. Darüber hinaus bestätige ich, für die jeweils abgerechneten Leistungen und/oder Sachkosten keine Vergütung durch einen Dritten erhalten zu haben oder die durch den Dritten erhaltene Vergütung an diesen zurückzuzahlen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, die übermittelt wurden, ohne Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. c), Absatz 3 DSGVO i.V.m. den Aufgaben der Coronavirus‐Impfverordnung für die Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen im erforderlichen Umfang erfolgt.
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