Selbsterklärung zur Registrierung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zur Abrechnung von Leistungen nach der Coronavirus‐Impfverordnung vom 25. Mai 2022 (CoronaImpfV)
(gilt nur für Betriebsärzte und überbetriebliche Dienste von Betriebsärzten sowie Privatärzte/ Privatzahnärzte in Niederlassung)
Verbindliche Selbstauskunft zur Anmeldung zum Abrechnungsverfahren für Leistungen nach der CoronaImpfV
1. Angaben zum Antragssteller
2. Kontoverbindung
Hinweis: Für KV-Mitglieder kann die KV die Standard- Bankverbindung auswählen.
3. Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 3 und 4 ImpfV
Bitte füllen Sie bei der Beantragung als "Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 3 ImpfV" nur die Fragen zu 3.1. aus, bei der Beantragung als "Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 4 Var. 1 bzw. Var. 2 ImpfV" nur die Fragen zu 3.2. und bei der Beantragung als "Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 9 ImpfV" nur die Fragen zu 3.3.
3.1. Nichtvertragsarzt [niedergelassener Privatarzt] (§ 3 Absatz 1 Nr 3 ImpfV)
[nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten weiter unter 3.2. oder 3.3]
Als Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 3 ImpfV beantrage ich die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von § 1 Absatz 2 ImpfV i.V.m. § 6 Absatz 1, 2, 4 und 5 ImpfV bei der Kassenärztlichen Vereinigung.
Ich bestätige hiermit, dass ich niedergelassen tätig bin i.S.v. § 3 Abs. 1 Nr. 3 i.V.m. § 3 Abs. 5 ImpfV. Die entsprechenden Nachweise der niedergelassenen Tätigkeit über die Landesärztekammer ( § 3 Abs. 5 Nr. 1 ImpfV) sind dem Antrag beigefügt.
3.2. Facharzt für Arbeitsmedizin/ Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Betriebsmedizin" (§ 3 Absatz 1 Nr. 4 Var. 1 ImpfV)
oder
Überbetriebliche Dienste von Betriebsärzten (§ 3 Abs. 1 Nr. 4 Var. 2 ImpfV) sowie nach ASiG bestellte Ärzte
[nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten weiter unter 3.1. oder 3.3.]
Als Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 4 Var. 1 bzw. Var. 2 ImpfV beantrage ich die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von § 1 Absatz 2 ImpfV i.V.m. § 6 Absatz 3 ImpfV bei der Kassenärztlichen Vereinigung.
Ich bestätige hiermit, dass ich Facharzt für Arbeitsmedizin bin oder die Zusatzbezeichnung "Betriebsmedizin" führe.
Ich bestätige hiermit, dass ich ein nach dem ASiG vom Arbeitgeber bestellter Betriebsarzt bin.
Der Nachweis über die betriebliche Bestellung ist nur erforderlich, wenn es sich um einen vom Arbeitgeber bestellten Betriebsarzt nach ASiG handelt.
3.3. Nichtvertragszahnarzt [niedergelassener zahnärztlicher Privatarzt] (§ 3 Absatz 1 Nr. 9 ImpfV)
[nur auszufüllen, wenn dies zutrifft, ansonsten weiter unter 3.1. oder 3.2.]
Als Leistungserbringer nach § 3 Absatz 1 Nr. 9 ImpfV beantrage ich die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von § 1 Absatz 2 ImpfV i.V.m. § 6 Absatz 3 ImpfV bei der Kassenärztlichen Vereinigung.
Ich bestätige hiermit, dass ich niedergelassen tätig bin i.S.v. § 3 Abs. 1 Nr. 9 i.V.m. § 3 Abs. 4 ImpfV. Die entsprechenden Nachweise der niedergelassenen Tätigkeit über die Landeszahnärztekammer (§ 3 Abs. 4 S. 3 ImpfV) sind dem Antrag beigefügt.
Ich bestätige hiermit, dass ich die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen nach § 1 Abs. 2 ImpfV besitze.
4. Weitere verpflichtende Angaben und Erklärungen
Ich bestätige hiermit, dass die abgerechneten Leistungen nicht im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses in einem Betrieb oder im Rahmen einer Tätigkeit für einen überbetrieblichen Dienst von Betriebsärzten durchgeführt oder anderweitig im Wege einer Beauftragung durch ein Unternehmen vergütet werden. Zudem bestätige ich hiermit, dass zur Leistungserbringung nicht auf die Infrastruktur der in § 3 Absatz 1 Nr. 1 ImpfV genannten Impfzentren zurückgegriffen wird.
Die „Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS‐CoV‐2" (Coronavirus‐ImpfV) ist mir bekannt. Über die Regelungen der KBV für Leistungserbringer und die Abrechnungsanweisungen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung informiere ich mich regelmäßig (abrufbar unter: https://www.kbv.de/html/coronavirus.php). Ich versichere bereits jetzt die Einhaltung der Vorgaben sowie die Richtigkeit der jeweils zu übermittelnden Daten und der jeweiligen Beauftragung. Die notwendigen Dokumentationen werde ich prüfungssicher und unverändert aufbewahren. Darüber hinaus bestätige ich, für die jeweils abgerechneten Leistungen und/oder Sachkosten keine Vergütung durch einen Dritten erhalten zu haben oder die durch den Dritten erhaltene Vergütung an diesen zurückzuzahlen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, die übermittelt wurden, ohne Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. c), Absatz 3 DSGVO i.V.m. den Aufgaben der Coronavirus‐Impfverordnung für die Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen im erforderlichen Umfang erfolgt.
Unsere Datenschutzerklärung finden Sie hier.