Rundschreiben

Der BA hat mehrere Beschlüsse zur COVID-19-Präexpositionsprophylaxe, Telemonitoring bei Herzinsuffizienz sowie den Authentifizierungszuschlag bei der Videosprechstunde gefasst. Näheres stellen wir Ihnen nachfolgend vor.

Änderung der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorungsverordnung zum 1. Januar 2023
Der BA hat die Aufnahme einer COVID-19-Präexpositionsprophylaxe (COVID-19-PrEP) mit dem monoklonalen Antikörper (MAK) Evusheld® (Wirkstoffe: Tixagevimab und Cilgavimab)  in den EBM beschlossen. Hintergrund ist die dritte Verordnung zur Änderung der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung, die aktuell bis zum 7. April 2023 befristet ist. Sie schafft mit dem neu aufgenommen Paragrafen 1a den Anspruch für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln mit MAK zur präventiven Anwendung zum Schutz vor COVID-19.

Voraussetzung hierfür ist, dass bei den Versicherten entweder aus medizinischen Gründen kein oder kein ausreichender Immunschutz gegen COVID-19 durch eine Impfung erzielt werden kann oder bei ihnen Impfungen gegen SARS-CoV-2 aufgrund einer Kontraindikation nicht durchgeführt werden können und sie Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer Erkrankung an COVID-19 haben.

Neuer EBM-Abschnitt 1.7.9 und Aufnahme der GOP 01940

Zur Vergütung der COVID-19-PrEP wird der neue EBM-Abschnitt 1.7.9 geschaffen, in den die Gebührenordnungsposition (GOP) 01940 aufgenommen wird. Sie umfasst obligat neben der Prüfung der Indikation für eine COVID-19-PrEP die Aufklärung und Beratung des Patienten. Die Abbildung der intramuskulären Injektionen mit den Wirkstoffen Tixagevimab und Cilgavimab erfolgt fakultativ, falls bei dem Versicherten nach erfolgter Beratung keine COVID-19-PrEP, z. B. auf Patientenwunsch, durchgeführt wird.

Die GOP 01940 ist mit 163 Punkten bewertet und von Allgemeinmedizinern, Kinder- und Jugendmedizinern sowie Internisten bis zu zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig, sofern die COVID-19-PrEP mindestens einmal verabreicht wurde. Die Vergütung erfolgt aufgrund des erwartet geringen Leistungsvolumens innerhalb der MGV.

Telemonitoring bei Herzinsuffizienz
Der Abrechnungsausschluss beim Telemonitoring bei Herzinsuffizienz mittels kardialem Aggregat (GOP 13584) zu den Funktionsanalysen, die in der Praxis durchgeführt werden (GOP 04411, 04413, 04415, 13571, 13573 und 13575) im Behandlungsfall wird aufgehoben.

Für die Funktionsanalysen eines Defibrillators/Kardioverters (GOP 13573 bzw. 04413) und implantierten Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie (GOP 13575 bzw. 04415) ist künftig eine Abrechnung neben der GOP 13584 grundsätzlich einmal im Krankheitsfall möglich. Zum Zweck der Umprogrammierung oder bei nicht vorhersehbarer Inanspruchnahme ist die jeweilige Leistung weitere zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Mit dieser Änderung werden Konstellationen in der Versorgung berücksichtigt, in denen manuelle Messungen im Rahmen der Funktionskontrolle sowie Umprogrammierungen und persönliche Kontrollen des implantierten Aggregats erforderlich sind.

Darüber hinaus werden die Zuschläge für das intensivierte Telemonitoring (GOP 13585 und 13587) angepasst. Die Tage 24. Dezember und 31. Dezember werden analog zu vergleichbaren Leistungen im EBM künftig als besondere Werktage berücksichtigt.

Verlängerung des Authentifizierungszuschlags Videosprechstunde
Für den Praxisaufwand zur Authentifizierung von Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde, die bislang noch nie oder seit Längerem nicht persönlich in der Praxis vorstellig waren, können Arztpraxen den Authentifizierungszuschlag nach der GOP 01444 (10 Punkte) ansetzen. Dieser Zuschlag ist bis zum 31. Dezember 2022 befristet im EBM. Perspektivisch soll eine technische Authentifizierungslösung für die Videosprechstunde auf Basis von digitalen Versichertenidentitäten flächendeckend bereitstehen. Da diese digitalen Versichertenidentitäten den Versicherten derzeit noch nicht zur Verfügung stehen, ist der Authentifizierungszuschlag um ein weiteres Jahr bis zum 31. Dezember 2023 verlängert worden. Ab dem 1. Januar 2024 sollen digitale Identitäten den Versicherten in gleicher Weise wie die elektronische Gesundheitskarte als Versicherungsnachweis dienen.

EBM-Detailänderungen

Außerdem hat der BA zum 1. Januar 2023 einzelne Detailänderungen im EBM beschlossen.

Aufhebung des PFG-Ausschlusses für den Strukturzuschlag zur Gruppentherapie

Für den sogenannten Strukturzuschlag zur Gruppentherapie (GOP 35572) wird die Kennzeichnung im Anhang 3 zum Ausschluss der Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung (PFG) gestrichen. Diese Anpassung erfolgt, da die zum 1. Oktober 2021 neu in den EBM aufgenommenen GOP 35173 bis 35179 (Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung) Bestandteil der fachärztlichen Grundversorgung und gleichzeitig gemäß der Legende der GOP 35572 zuschlagsberechtigt sind.

Sofern die GOP 35572 als Zuschlag zu anderen in der Leistungslegende genannten Leistungen, die nicht zur fachärztlichen Grundversorgung zählen, zugesetzt wird, führen diese Leistungen zum Ausschluss der jeweiligen PFG im Behandlungsfall.

Neue medikamentöse Behandlung bei Morbus Pompe

Die Behandlung mit einer weiteren Enzymersatztherapie bei Morbus Pompe, Avalglucosidase alfa, wird ab den 1. Januar 2023 vergütet. Hierzu erfolgt die Aufnahme der Beobachtung und Betreuung eines Kranken unter parenteraler intravasaler Gabe von Avalglucosidase alfa bei Morbus Pompe in den obligaten Leistungsinhalt der GOP 01510 bis 01512 in den Abschnitt 1.5 des EBM. Da die Infusion gemäß aktuell gültiger Fachinformation bis zu sieben Stunden betragen kann, ist auch die GOP 01512 berechnungsfähig. Für die Behandlung mit dem Wirkstoff Alglucosidase alfa sind nur die GOP 01510 und 01511 berechnungsfähig. Die Vergütung erfolgt innerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung.

Das Institut des BA veröffentlicht die kompletten Beschlüsse auf seiner Internetseite (http://institut-ba.de/ba/beschluesse.html) und im Deutschen Ärzteblatt.