KVNachrichten

Die neu geregelte Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen wird zum 1. Januar 2026 eingeführt. Der BA hat nunmehr die Details beschlossen, nachdem sich KBV und GKV-Spitzenverband in mehreren vorausgegangenen Gesprächen, auch auf Spitzenebene, auf die EBM-Anpassungen zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages zur Vorhaltepauschale im hausärztlichen Bereich verständigt haben.

Gesetzlicher Auftrag: Der Bewertungsausschuss hatte mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) den Auftrag erhalten, die Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (Gebührenordnungsposition (GOP) 03040) neu festzulegen und Voraussetzungen zu definieren, die Praxen erfüllen müssen, um die Pauschale künftig zu erhalten (§ 87 Abs. 2q SGB V). Dabei sollten die Regelungen so ausgestaltet sein, dass sie weder zu Mehr- noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen (§ 87 Abs. 2q Satz 5 SGB V).

Mit der neu geregelten Vorhaltepauschale (GOP 03040) und dem Zuschlag, der nach der Anzahl erfüllter Kriterien und der Bewertungshöhe gestaffelt ist, werden finanzielle Anreize gesetzt, die die hausärztliche Grundversorgung stärken sollen. Gleichzeitig sollte mit dem Beschluss das Volumen der Honorarumverteilung infolge der gesetzlich vorgegebenen Ausgabenneutralität klein gehalten werden. Dies wird einerseits dadurch erreicht, dass die neu geregelte Vorhaltepauschale durch einen Großteil (92,8 Prozent) des bisherigen Leistungsbedarfs der GOP 03040 finanziert wird. Zusätzlich wurde festgelegt, dass die Bewertung der neu geregelten Vorhaltepauschale (128 Punkte) zusammen mit dem Zuschlag I (GOP 03041 / 10 Punkte) der Bewertung der bisherigen GOP 03040 (138 Punkte) entspricht.

Details der Vorhaltepauschale ab 2026
Für die neue Vergütungssystematik der Vorhaltepauschale ab dem 1. Januar erfolgt eine Neufassung der bisherigen Zusatzpauschale zu den Versichertenpauschalen für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gemäß §73 Abs. 1 SGB V nach der GOP 03040. Des Weiteren wird eine Katalogleistung nach den GOP 03041 und 03042 als gestaffelter Zuschlag zur neuen Vorhaltepauschale für die Erfüllung spezifischer Kriterien, die unter anderem auf den gesetzlichen Vorgaben basieren (§87 Abs. 2q Satz 3 SGB V), aufgenommen.

Vorhaltepauschale: GOP 03040
Die bisherige Grundsystematik wird im Wesentlichen beibehalten. Das bedeutet:

die GOP wird als Zuschlag zur Versichertenpauschale von der KV zugesetzt, wenn der Hausarzt keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten im Quartal durchführt (z. B. Richtlinien-Psychotherapie (EBM-Kapitel 35, mit Ausnahme der psychosomatischen Grundversorgung (GOP 35100, 35110)) oder Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9))

die GOP ist berechnungsfähig einmal im Behandlungsfall, 128 Punkte (bisher: 138 Punkte)

abhängig von der Größe der Praxis erfolgt ein Bewertungsauf- oder -abschlag

• bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Abschlag von 13 Punkten
• bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Aufschlag von 9 Punkten aufgrund der angepassten Bewertung der GOP 03040
  
  

Neue Abschlagsregelung: Neu ist zudem eine Abschlagsregelung auf die GOP 03040 für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundeszuschusses (G-BA) im Quartal durchführen. Diese Praxen erhalten einen Abschlag auf die GOP 03040 von 40 Prozent.

Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt 30.10 oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger gemäß Abschnitt 1.8 des EBM durchführen. Da der EBM im Kapitel 3 keine spezifischen GOP für spezialisierte diabetologische Behandlungen enthält, sind hierbei Leistungen der regionalen Vereinbarungen (z. B. DMP, HZV Modul Diabetes, DSP) zu berücksichtigen.

Zuschlag zur Vorhaltepauschale: GOP 03041 und 03042
Ergänzend zur Vorhaltepauschale wird ein gestaffelter Zuschlag eingeführt, für dessen Berechnung die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien erforderlich ist.

• GOP 03041 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 10 Punkte
• GOP 03042 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 30 Punkte
  
  

Das sind die zehn Kriterien
Die zehn Kriterien sind in der neuen achten Bestimmung zum EBM-Abschnitt 3.2.1.2 aufgeführt.

Erläuterungen und Beispiele
Für die ersten acht Kriterien ergibt sich die Höhe des Kriteriums aus einem prozentualen Anteil an Leistungen (siehe benannte GOP) im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen. Das bedeutet, dass der Schwellenwert abhängig von der Praxisgröße ist, da die Höhe des zu erfüllenden Kriteriums als Anteil an allen Behandlungsfällen festgelegt wurde.

Beispiele: Einzelpraxis (ein Hausarzt, Vollzeit) mit 1.000 Behandlungsfällen im Quartal

• Für die Erfüllung des Kriteriums „Haus-/Pflegeheimbesuche“ (mindestens 5 Prozent an Leistungen gemäß den GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen) muss die Hausarztpraxis mindestens 50 der genannten Besuche im Quartal durchführen.
  Gezählt wird jede durchgeführte und berechnete Leistung nach den genannten GOP, sowohl Besuche durch den Arzt als auch durch das Praxispersonal. Wird ein Patient im Quartal mehrmals besucht, gilt die Anzahl durchgeführter und berechneter Besuche und nicht die Anzahl besuchter Patienten.
• Für die Erfüllung des Kriteriums „hausärztliche Basisdiagnostik“ (mindestens 3 Prozent an Leistungen gemäß den 03241, 03321, 03322, 03324 und/oder 03330 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen) muss die Hausarztpraxis mindestens 30 der genannten Leistungen im Quartal durchführen.
  Hierbei ist es unerheblich, mit welcher Häufigkeit die einzelnen fünf GOP berechnet werden, d. h. mit 30 spirografischen Untersuchungen (GOP 03330) und keiner der anderen Leistungen ist das Kriterium genauso erfüllt, wie bei sechsmaliger Abrechnung jeder der fünf GOP. Auch hier gilt: werden bei einem Patienten mehrere dieser GOP abgerechnet (z. B. Langzeitblutdruckmessung und Langzeit-EKG), zählt die Anzahl durchgeführter und berechneter Leistungen und nicht die Anzahl der Patienten, bei denen diese Untersuchungen erfolgten.
• Für die Erfüllung des Kriteriums „Schutzimpfungen“ (mindestens 7 Prozent im 1., 2. und 3. Quartal des Kalenderjahres beziehungsweise mindestens 25 Prozent im 4. Quartal des Kalenderjahres an Leistungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) muss die Beispiel-Hausarztpraxis mindestens 250 der genannten Impfungen im vierten Quartal durchführen. Dies umfasst die regional vereinbarten GOP des Kapitels 89, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl durchgeführter und berechneter Leistungen und nicht die Anzahl der geimpften Patienten.
• Für das neunte und zehnte Kriterium obliegt die Prüfung der Erfüllung der KVN. Hierzu werden wir ein einfaches Verfahren implementieren über das wir noch gesondert informieren werden.
• Der Zuschlag (GOP 03041 oder 03042) wird entsprechend der Anzahl erfüllter Kriterien von der KV einmal im Behandlungsfall zur GOP 03040 zugesetzt.
  
  

Ausnahmeregelung: Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040) ist die GOP 03041 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien berechnungsfähig. Die Berechnung der GOP 03042 ist für diese Praxen bei Erfüllung der Mindestanzahl von acht Kriterien gemäß der Leistungslegendierung möglich. Die Zuschläge für diese Praxen werden durch die KVN mit dem Buchstabensuffix „S“ (GOP 03041S und 03042S) gekennzeichnet.

Hinweise zur Veröffentlichung
Das InBA wird die Beschlüsse auf seiner Internetseite und im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichen.